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【摘要】 随着人们生活水平的提高、产前检查的规范、诊断水平的提高，妊娠期糖尿病(GDM)患者越来越多。大多数孕妇对GDM的危害及疾病知识缺乏认识，对治疗方案不能有效配合，自护能力差，对住院控制血糖、住院生产过程的特殊及费用的增加不理解，甚至产生医患矛盾。所以，加强对GDM患者的产前管理、健康教育、血糖监控、并发症的预防，从而有效降低GDM对母婴的危害，提高患者合作意识及满意度。
【关键词】 健康教育;血糖控制;患者管理
妊娠期糖尿病(GDM)是属于高危妊娠疾病，是妇女妊娠期较为常见的并发症之一，发病率约为1%～5%。妊娠合并糖尿病的80%属GDM，GDM对母婴的危害极大，可增加孕妇流产、早产、难产、感染、妊娠期并发症发生率及巨大儿、畸形儿、小样儿等发生率。所以，对妊娠期糖尿病的产妇，无论是否出现了糖尿病的症状，都应控制血糖，保证母婴健康。从以下几方面对GDM患者进行管理。
1 规范GDM的诊断及检查
1.1 规范产前检查 询问病史，常规做糖筛查(妊娠24~28周为最佳时期)，若糖筛查异常(血糖值大于7.8 mmol/L)，怀疑有GDM可能。须进一步做OGTT试验(诊断标准：空腹血糖 5.6 mmol/L、1 h血糖10.3 mmol/L、2 h血糖 8.6 mmol/L、3 h血糖6.7 mmol/L)。若FBG≥7 mmol/L症状，OGTT 中，餐后2 h BG≥11.1 mmol/L，症状+随机血糖≥11.1 mmol/L，应住院治疗调整血糖水平。
1.2 在监测血糖的同时，定期检查各器官功能状态 在妊娠32周前每两周检查1次，32周后每周 1次，每次查血糖、尿蛋白、血红蛋白，每月查1次糖化血红蛋白及肾功能、眼底变化情况。从第34周开始胎儿监护，超声检查胎儿发育情况，有无畸形，并测定尿中雌三醇(E3)以了解胎盘功能，如胎盘胎儿均正常，可以延续到自然分娩，如示功能较差，即应考虑剖宫产，一般选择在38～39周施行。产后定期复查，重新确诊。
2 健康教育
有些GDM孕妇，特别是无症状的孕妇，认为自己以前没有此病且没有任何不适，都不相信自己有糖尿病，对医生的诊治方案不以为然，有的认识到危害性，但缺乏相关知识，不能有效控制血糖。所以，首先要进行系统的健康教育，让其知晓产前产后自己需要做什么、怎么做。教育方法应个体化，评估、实施、再评价。(1)向孕妇及家属讲解GDM的发生机制、临床表现及对母婴的危害，提高重视程度。(2)告知GDM降糖治疗的重要性及具体治疗方案：饮食、运动、药物。对胰岛素治疗的孕妇，要解除对药物治疗的顾虑并告知用药注意事项，预防低血糖并发症。(3)讲解影响血糖波动的因素，定期血糖监测及器官功能检查的必要性，明白血糖值是实施治疗方案的依据。(4)讲解个人卫生对预防感染及积极治疗呼吸道、泌尿道感染的重要性。(5)讲解良好的血糖控制，对母婴的健康影响不大，缓解心理压力。(6)告知一般终止妊娠的时间及分娩方式，产后6周血糖随访等。
3 血糖监测与控制要求
3.1 监测方法 (1)监测时间：空腹、餐前后、睡前，特殊情况加测凌晨各时点血糖。(2)标本：指血、静脉血(不能滴在试纸上)，试纸瓶盖随用随盖。(3)监测频率：院前至少每月1次，住院期间1~4次/d，达标后至少1次/周;急性并发症1~2 h一次或15~30 min，术中2 h一次，术后4 h一次。(4)同时注意监测：血压、血脂、肾功能、尿蛋白、眼底、心电图、肝功能。
3.2 影响血糖监测准确性的因素 对于所测得的血糖值，应进行综合分析，如采血技术、是否有低血压、血液黏稠度、药物、温度、运动等。尤其注意对清晨高血糖的分析(黎明现象、苏木杰现象、Ins剂量不足)，应加测餐后、凌晨各时点血糖，以指导正确用药。
3.3 GDM血糖控制要求 GDM血糖控制不能过低，最好不低于4.4 mmol/L，避免发生低血糖及影响胎儿发育。(1)空腹血糖 4~6.4 mmol/L，餐后2 h血糖6~9 mmol/L;(2)择期手术血糖控制要求空腹血糖<8~9 mmol/L，餐后2 h血糖6.66~11.1 mmol/L;(3)急诊手术血糖控制处理。用NI血糖<14 mmol/L改GIK(先纠正急性并发症)。
4 饮食控制
纠正饮食不当的错误观验，为孕妇制作DM饮食表，指导不同食物之间的交换，督导、鼓励患者坚持DM饮食。有效控制血糖，预防急性并发症，控制孕妇体重增长(<9 kg)，保证胎儿营养需要。(1)总原则：控制总热量，合理膳食，三大营养素比例合适，食品多样化，合理应用食品交换;提倡粗纤维饮食;提倡含不饱和脂肪酸的植物油;提倡食用绿色蔬菜。(2)按标准体重、劳动强度、胖瘦计算总热量： 30~40 kcal/(kg·d)[标准体重=身高(cm)-110(身高在165 cm以上或年龄<40岁者) 或=身高(cm)-105(身高在165 cm以下或年龄>40岁者)]。(3)妊娠中晚期每天增加能量 200 kcal，蛋白质25 g，并适当补钙、铁、叶酸。(4)蛋白质、脂肪、碳水化合物占总能量的比值分别为：15%~20%、25~30%和50%~60%。(5)要安排一日进食6餐。各餐能量分别占20%、5%、35%、5%、30%、5%。(6)水肿和高血压者要限制钠盐。(7)肥胖糖尿病孕妇不主张给低能量饮食和减肥。
5 运动疗法
(1)规律运动的益处：增强胰岛素的敏感性，降低血糖，降低糖尿病并发症的风险，减轻体重，纠正血脂异常，缓解轻、中度高血压，促进血液循环，改善心、肺功能。(2)运动时间：以早餐或晚餐后1 h开始锻炼，每次30~60 min;(3)运动强度： 以在运动中能与别人交谈不感到气喘吁吁，休息后不感觉过于疲劳和肌肉酸痛为宜。(4)运动方式：散步、孕期保健操、日常家务。(5)注意事项：环境安全，空气新鲜，穿软底鞋，着装宽松适宜，随身携带DM卡片、几颗糖果防止低血糖。
6 药物治疗
对饮食、运动疗法不能有效控制血糖及有并发症的患者，应用Ins药物治疗，口服药对胎儿有一定的损害。(1)向患者讲解用Ins的目的、副作用及按时进餐的重要性;(2)遵医嘱正确及时用药、监测血糖;(3)用剩下的Ins药物应保存在冰箱的冷藏室门上，保存时间以不超过1周为宜;(4)根据药物需要达到作用的快慢，选择注射部位(吸收快慢顺序：腹部-上臂-臀部-大腿);并有计划的轮换注射部位，避免皮下组织增生;(5)告知患者低血糖的症状、防治，常规准备DM卡片、糖果、牛奶、点心等自救物品。
7 小结
目前，妇产科对妊娠期糖尿病的监测、治疗等方面还存在许多薄弱环节，应加强对GDM患者的规范管理，定期产前检查，建立高危妊娠登记，进行重点管理，评估其病情及遵医行为，适时给予指导，纠正不良行为，增强自护能力。主动配合诊疗计划，预防母婴妊娠期、分娩期并发症，以促进母婴健康、平安。