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【关键词】 卒中;大便失禁
大便失禁是指肛管括约肌失去对粪便及气体排出的控制能力，属于排便功能紊乱的一种异常情况[1]。大便失禁易造成局部皮肤红肿、溃烂，严重者会引起褥疮等并发症，影响患者的生活质量，不仅给患者带来极大的痛苦，而且也给护理工作带来诸多困难，已成为医疗、护理工作中急需解决的问题，尤其是昏迷等意识障碍患者。现有资料表明：卒中患者入院时大便失禁占40%，出院时占18%，6个月后仍然占8%。近3年来，我科对卒中后大便失禁患者进行肛周皮肤管理探索，效果显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者入组标准：患者大便次数每日超过5次，但不考虑每次大便量多少。2006年5月至2009年5月三年间共收治卒中患者共90例,按大便失禁不同护理方法分为改良护理方法组(试验组)和传统护理方法组(对照组)。两组患者的临床资料见表1。
1.2 方法 (1)试验组共69例，采用改良护理方法：每次便后毛巾清洗患者肛周，常规肛周涂抹10%的鞣酸软膏，患者臀下一次性尿垫加单层棉布，肛内放置卫生棉条(美国强生产品)，如有肛周皮肤潮湿或发红即予周林频谱照射。(2)对照组共21例，采用传统护理方法：便后毛巾清洗患者肛周，肛周发红时涂抹10%的鞣酸软膏，同时患者臀下更换一次性尿垫。并对试验组、对照组的皮肤是否发生问题及发生问题的程度、疗效进行评估。
1.3 判断标准 参照文献[2]，肛周皮肤损害根据表现分为3度：Ⅰ度为肛门周围皮肤潮湿、瘙痒、发红;Ⅱ度为肛门周围皮肤破溃;Ⅲ度为肛门周围皮肤破溃达肌层或破溃延伸至阴囊、阴唇、腹股沟部。疗效判断标准为：(1)治愈：皮肤完全恢复正常，皮疹完全消退;(2)好转：皮肤潮红明显改善，皮疹基本消退;(3)无效：临床症状未改善。
2 结果
试验组和对照组经上述护理干预后，试验组54例患者未发生肛周皮肤损害，15例(21.7%)发生皮肤损害，其中Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度皮肤损害情况分别11例(15.9%)、4例(5.8%)和0;对照组21例患者18例(85.7%)发生肛周皮肤损害，其中Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度皮肤损害分别7例(33.3%)、9例(42.9%)和2(9.5%)。统计学处理肛周皮肤损害总例数、Ⅱ度肛周皮肤损害例数，两组差异有统计学意义(P<0.05)。发生肛周皮肤损害者除对照组1例无效死亡外，其余均获得治愈和好转。见表2，3。
3 护理
3.1 局部皮肤护理方法的改进
3.1.1 一次性尿垫使用方法的改进 一次性尿垫是较早用于大便失禁患者的用具,能缩小潮湿污染的范围，减轻皮肤的损害程度，但不能避免皮炎的发生，因此我们在使用一次性尿垫的同时，加用一单层全棉尿垫，既能减轻对局部皮肤刺激，又能避免棉尿垫的渗漏。表1 两组患者的临床资料表2 两种不同护理方法对皮肤损害的影响表3 治疗效果
3.1.2 规范使用OB卫生栓纳肛方法 大便失禁每天大于3次立即加用OB卫生栓纳肛，它可以有效地控制稀便外溢，减少稀便对肛周皮肤的刺激。操作者右手戴一次性手套，将OB卫生栓经肛门全部塞入直肠，尾端距肛门口约2 cm，外露线绳，并将线绳用脱敏胶布固定于患者一侧臀部，以防止卫生栓滑入直肠。注意观察卫生栓是否脱出肛门。根据患者大便情况每4～6 h更换一次，并观察大便的量、颜色、性状。如果卫生棉条随大便排出体外或便液污染肛周皮肤，随时清洁更换。
3.1.3 局部清洗方法的改进 患者出现稀便，每次大便后给予及时清理，并用温水毛巾或软纸轻轻清洗肛周皮肤，禁止用力擦洗,必要时用0.02%洗必泰溶液冲洗消毒;肛周潮湿时立即给予周林频谱仪局部照射20 min，确保局部皮肤清洁干燥。
3.1.4 药物预防方法的改进 将肛周发红时涂10%鞣酸软膏治疗皮肤伤害改为每次大便后常规使用10%鞣酸软膏局部涂擦预防皮肤伤害，大便24 h不能停止的患者，遵照医嘱口服止泻药物。如果肛周出现湿疹，清洗及消毒方法同上，暴露湿疹部位，根据局部情况决定周林频谱照射仪照射每日2～4次，以保持局部皮肤干燥为目标，然后10%鞣酸软膏涂于肛周。
3.2 心理护理 老年卒中患者大便失禁的处理是护理工作的重点和难点，由于直肠功能丧失后，患者存在意志消沉、孤僻、害怕被发现的心理，如不及时防治，容易导致精神颓废，使其社会适应能力进一步退化。因此护士应充分认识护理大便失禁的重要性，尽力帮助这些患者，提供优质服务，给予精神上的理解，及时处置因肛门失禁所致的困窘，增加患者的信心。
3.3 饮食护理 改善饮食结构，宜进食高蛋白、高热量、易消化的食物，增加膳食中食物纤维的含量，由于食物纤维不会被机体吸收，但可增加粪便的体积，刺激肠蠕动，有助于恢复肠道功能，加强排便的规律性，能有效地改善肛门失禁情况。
3.4 功能康复 加强盆底会阴部肌肉和肛门括约肌功能训练：患者平卧，双下肢并拢，双膝屈曲稍分开，轻抬臀部缩肛、提肛10～20次，促进盆底肌肉功能恢复，每天练习4～6次[3]。训练反射性排便：患者侧卧、放松，四指并拢或手握拳于肛门向按压5～10次。两手或单手于肛周有节律地往外弹拨，使肛门外括约肌收缩-扩张-收缩，左右方向各10～20次，刺激直肠、肛门括约肌、诱发便意或戴上手套，早餐后，定时给患者扩肛，以刺激肛门括约肌，反射性引起肠蠕动。
4 讨论
大便失禁最常见的并发症是会阴部和骶尾部位皮肤损害及压力性溃疡(褥疮)。尿便失禁与皮肤损害存在正相关，这是因为粪便为酸性或弱酸性物质并含有较多的细菌，刺激了皮肤，使会阴部皮肤经常处于潮湿和代谢产物侵蚀的状态，加上皮肤间的摩擦，肛门周围皮肤，亦偶有蔓延至臀部、会阴部，局部可出现红疹、红斑、糜烂、渗出、结痂、脱屑，严重者会出现褥疮[6]。利用OB卫生栓肛塞方法保持肛周皮肤清洁、减少粪便对其的刺激，降低了反复清洁肛周的机械摩擦次数。同时卫生栓光滑的外层和圆形的顶端设计，使其放置起来更容易和舒适，对肛周皮肤、肛肠肌肉组织及黏膜损伤小，不易产生异物感，体内保留时间长。OB卫生栓是纯棉绒紧密压缩而成，吸收力强，一旦与液体接触，便会迅速吸收并均匀向周围呈辐射状膨胀，能防止渗漏，起到堵塞、吸收的作用，能达到长时间保持体外皮肤干燥、清洁，避免肛周皮肤受到粪便的污染的目的[7]。本组患者利用肛塞方法可有效防止卒中患者肛门括约肌松弛致大便溢出，减少及减轻了肛周皮肤的伤害。
鞣酸软膏为淡黄色乳膏，含有鞣酸、甘油、单软膏、石碳酸、亚硫酸钠(干燥)、滑石粉等。它具有收敛止血、沉淀蛋白质的作用，润滑皮肤，减少皮肤摩擦，用于治疗痔疮、肛周皮肤湿疹等。外用涂搽，适用于皮肤糜烂渗出期[8]。但在临床护理中发现，对大小便失禁患者每次大小便后及时清洗肛周皮肤，常规使用鞣酸软膏涂抹较到皮肤糜烂渗出期使用，可以更有效的预防肛周皮肤伤害。
另一种溢出性大便失禁与便秘有关，便秘常继发粪块嵌塞，这时液体成分可从粪团边上流过并经肛管漏出，这种因便秘或粪块嵌塞引起的大便失禁又称反常性腹泻[6]。然而无论何种失禁，如果不处理好，均能导致肛周皮肤的损害。早期及时有效的采用上述方法控制大便的不断流出，保持肛周皮肤清洁、减少粪便对肛周皮肤的刺激是护理工作的关键。对于粪块嵌塞引起的溢出性失禁患者，采用挖出粪块的方法，可以直接有效的治疗溢出性失禁，避免皮肤的伤害，优于服用药物。
【参考文献】
1 汉瑞娟.大便失禁的护理研究进展.解放军护理杂志,2005,22 (12)：54-56.
2 徐明亚.3M无痛保护膜在大小便失禁患者护理中的应用.护理研究，2009，23(3)：689-690.
3 王春地.护理干预对脊髓损伤后大便失禁患者的影响.护理实践与研究，2007，4(1)：40-41.
4 孙雯，岑琼，王剑.老年人大便失禁护理的研究进展.国际护理学杂志，2007，26(3)：228-230.
5 胡晓燕，谢正秀，叶倩，等.大便失禁的护理.中华护理杂志，2002，37(2)：138-139.
6 彭燕，李昌平.功能性大便失禁的研究进展.中国肛肠病杂志，2003，23(1)：40-43.
7 高萌，卢丽华，王岩.高龄老年卧床患者大便失禁护理方法研究.护理研究，2007，21(4)：963-964.
8 王菁，张红菊，荆茹.鞣酸软膏预防大小便失禁致肛周严重湿疹.护理研究，2007，21(5)：1210.