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【摘要】 总结1例过敏性休克应用体外膜肺氧合(ECMO)的护理经验。ECMO可以使过敏性休克引起的呼吸循环衰竭得到救治，保持ECMO正常运转和管道的管理，密切观察病情，呼吸道、皮肤护理，及出血、感染、血栓等并发症的预防是ECMO成功的重要环节。本例患儿入院15天治愈出院。
【关键词】 过敏性休克;体外膜肺氧合;护理
过敏性休克是特异性过敏原作用于致敏个体而产生的IgE介导的严重的以急性周围循环灌注不足及呼吸功能障碍为主的全身性速发变态反应[1]。过敏性休克是突然发生的多系统器官损伤的严重过敏反应，若诊治不及时可因心血管及呼吸系统功能的严重障碍而迅速死亡。体外膜肺氧合(extrocorporeal membrane oxygenation，ECMO)技术，是一种持续体外生命支持疗法，其核心部分是膜肺和血泵分别起到人工肺和人工心的作用，可为危重患者提供一定的氧供及稳定的循环血量，有效地维持心、脑等重要脏器的血供和氧供，为患者后续治疗获得宝贵时间[2，3]。我院于2009年8月收治1例过敏性休克患儿，现将该患儿应用ECMO的抢救护理报告如下。
1 临床资料
患儿男，9岁8个月，因支气管炎输注凯福隆、菲得欣时出现颜面部皮疹，呕吐，继而面色发绀、咯血诊断过敏性休克伴肺水肿、肺出血入院。T 35 ℃，P 70次/min，R皮囊加压呼吸，BP 85/35 mm Hg，SpO2 65%，意识不清，烦躁不安，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，颈抵抗，心律齐，呼吸不规则，气管插管内时有鲜血涌出，颜面部、躯干部散在皮疹，四肢花斑湿冷。机械通气参数：模式为同步间歇指令通气(SIMV)，吸入氧浓度(FiO2)100%，呼吸频率22次/min，呼气末正压(PEEP)12 cm H2O，潮气量(VT)7ml/kg，SpO2 70%~80%。辅助检查：(1)血常规：WBC 17.70×109/L，N 90.0%，L 7.9%，Hb 118g/L，PLT 123×109/L，CRP：13 mg/L;(2)血气分析：pH 6.931，PCO2 85.6 mm Hg，PO2 32.4 mm Hg，电解质：K+2.8 mmol/L，Na+133 mmol/L，Cl-107 mmol/L，ABE-17.3 mmol/L，Glu 19.2 mmol/L。
患儿采用MAQUET BE-PLS 2050膜肺，Jostra离心泵，采用动脉-静脉(A-V)模式，左股动脉切开予16Fr插管，右颈静脉切开予20Fr插管。持续应用肝素，血流量2.5 L/min，氧气流量为2.5 L/min，FiO2 70%~80%。ECMO运转30 min，肾上腺素0.8 μg/(kg·min)及米力农0.75 μg/(kg·min)维持，患儿心率165次/min，血压122/92 mm Hg，SpO2 90%，出凝血时间(ACT)375 s。
患儿应用ECMO治疗65 h血压、心率及末梢氧饱和度稳定，血气分析示氧分压、二氧化碳分压、乳酸均正常，成功脱离ECMO。入院89 h自主呼吸多呼吸机参数要求低，予撤离机械通气，面罩吸氧SpO2 99%。入院6天停止供氧改大气吸入，生命体征平稳，入院15天治愈出院。
2 护理
2.1 保持ECMO的正常流转和管路的管理 注意检查环路中各处连接是否牢固，避免管道脱出和离断。观察离心泵转速与流量，负值是否小于30 kPa。妥善固定管道，避免松动、打折和扭曲。注意观察有无动静脉管路抖动，引流不畅、位置改变或容量不足都能引起动静脉管路抖动。各项操作必须严防空气进入环路而发生空气栓塞，尤其是更换液体时要严防空气进入静脉。保持水箱温度在36 ℃~37 ℃，防止病人体温不升。
2.2 病情观察 持续监测生命体征，持续有创动脉血压监测，每小时观察患儿的体温、心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度，每小时的进出量是否平衡[4]。ECMO应用24 h内血压出现波动，注意观察并及时处理。用冬眠疗法和变温毯来控制患儿体温，使保持在35 ℃~37 ℃之间，减少机体耗氧保护脑细胞，并随时观察肢体末梢循环情况。密切观察有无溶血，注意尿色的变化及时调整ECMO参数。
2.3 呼吸道护理 ECMO期间机械通气的目的是为了防止肺泡萎缩。采用保护性通气，设置低压低气流，避免机械性损伤[5]。内置式吸痰管的使用既方便频繁吸痰又减少感染。根据患儿具体情况及血气分析结果决定吸痰频率，及时清除呼吸道分泌物，防止呼吸机相关性肺炎的发生。定期复查胸部X线摄片了解肺部情况。
2.4 皮肤护理 体位改变会影响ECMO的正常运转，因此患儿处于制动状态，注意观察受压部位及骨突处皮肤。定时按摩受压部位并垫软枕、水垫，骨突处用气圈和减压贴保护，后枕部用水袋保护。
2.5 ECMO并发症的观察和护理
2.5.1 出血 ECMO流转病人全身各处都可能发生出血，出血是最常见并发症[6]。由于环路持续肝素抗凝，密切观察患儿全身有无出血倾向，定时监测出凝血时间来调整肝素用量。颅内出血是最严重的出血并发症，注意观察神志，瞳孔的变化[5]，有无抽搐，患儿未发生颅内出血。观察手术切口有无渗血，及时更换伤口敷料，有渗血时加压止血。患儿ECMO流转24 h内手术切口有渗血，给予更换敷料后沙袋加压止血。及时补充全血或成分血使ACT维持在180~220 s，红细胞压积(HCT)>30%，血红蛋白在100 g/L以上。
2.5.2 感染 ECMO须切开动静脉置管才能正常流转，是一个有创性治疗，患儿免疫力下降增加了感染机会，及时更换切口敷料，严格无菌操作。接触患儿前后洗手，各项操作严格无菌制度。加强口腔及尿道口护理，监测血、尿培养。密切观察体温波动情况，ECMO应用24 h内最高体温39.1 ℃，予物理、药物降温并合理使用抗生素。
2.5.3 血栓形成 股动脉置入ECMO管道，下肢制动，易形成血栓。观察下肢的血运情况，皮温，足背动脉搏动，有无肿胀和苍白。该患儿无血栓形成。
3 讨论
过敏性休克是一类以急性循环衰竭为主要表现的全身性病理反应，若抢救不及时，可能会危及生命。ECMO的作用是暂时代替心脏和肺的功能，保证机体有充分氧供与循环灌注，使心肺休息而得到恢复[7]。而ECMO应用时在护理上须注意保持其正常运转，预防出血、感染等并发症，严密观察病情变化，注意基础指标监测的一切生命支持治疗。ECMO的应用使重症过敏性休克的治疗有新的方向，ECMO的及时应用和ECMO应用中的精心护理是本例患儿成功救治的重要因素。
【参考文献】
1 邝贺龄，胡品津.内科疾病鉴别诊断学.北京：人民卫生出版社，2006，278.
2 甘小庄.体外膜肺技术应用进展.中国实用儿科杂志，2004，19(1)：55.
3 张琪.体外膜肺技术应用进展.实用儿科杂志，2001，16(2)：111.
4 李青兰，刘文霞.ECMO成功抢救1例暴发性心肌炎患者的护理体会.山西医学院学报，1996，27(4)：306-307.
5 龙丽珊，王欣，冯桂英，等.重症急性呼吸窘迫综合征ECMO治疗的护理.医学信息，2007，20(7)：1241-1243.
6 Bartlett RH，Roloff DW，Custer JR，et al.Extracorporeal life support：THE university of Michigan experience.J Am Med Assoc，2000，283(7)：904.
7 Stammers AH，Fristoe LW，Christensen K.Coagulopathic-induced membrane dysfunction during extracorporeal membrane oxygenation：a case report.Perfusion，1997，12(2)：143.