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【关键词】 体外膜肺氧合器氧合疗法;二尖瓣置换术;护理
体外膜肺氧合器氧合疗法(ECMO)，是通过体外循环代替部分心肺功能的作用，来维持人体组织器官的氧合[1]。ECMO作为人工心脏的一种，在抢救心脏手术后的严重低心排和呼吸功能衰竭的病人中，起到了重要的作用[2]。本院2009年12月使用ECMO抢救1例CABG术后低心排患者，现将护理报告如下。
1病例资料
患者，男，65岁。因9年前无明显诱因下出现胸闷气促，至当地医院ECHO示心瓣膜病，行MVR。术后一直口服华法林。1年前再次出现胸闷气促，本院ECHO示二尖瓣人工瓣重度瓣周漏行MVR。术中出现肺动脉高压，无法脱离体外循环，故考虑上ECMO，转ICU进一步治疗。
2护理措施
2.1循环系统的监测密切关注每小时的生命体征，ECMO期间血压可偏低，特别是在ECMO初期。血压不稳定是经常发生的，主要由以下原因引起：血管舒张药物的治疗;体外循环手术导致的体循环血管阻力降低;有效循环血量不足[3]。一般情况下ECMO期间溶血较轻。如果溶血较严重，出现血红蛋白尿，应适当碱化尿液，促进游离血红蛋白的排除，保护肾功能。ECMO中平均动脉压不宜太高,维持在6.6～7.9kPa(50～60mmHg)即可。组织灌注的情况主要根据静脉血气、末梢经血氧饱和度来估计。在ECMO开始的8h内每小时进行一次动脉血气监测，一旦病情稳定，可以延长。通常ECMO可维持PaO2在10.6～15.9kPa(80～120mmHg)，PaCO2维持在4.6～5.9kPa(35～45mmHg)。
2.2氧代谢平衡和机械通气 ECMO中的机械通气可提高肺泡氧分压，降低肺血管阻力。常规低压低频的呼吸治疗使肺得到休息。具体方法为：峰值压力为2.0～2.4kPa(20～24cmH2O)，频率10次/min，FiO2为21%。对肺部已有气压伤的患者可不用人工呼吸。掌握好氧供和氧耗的平衡。氧供和氧耗的比值一般情况下为4:1。如果动脉血氧合完全、机体的代谢正常，最佳的静脉饱和度应为±70%。氧供明显减少时，氧耗量也会下降，并伴有酸中毒、低血压等。
2.3一般护理ECMO可使口腔、鼻腔出血，要经常对上述部位进行清洗。患者长期仰卧，应经常适度翻身，避免褥疮的发生。ECMO时注意保持体温在35℃～36℃。温度太高，机体氧耗增加。温度太低，易发生凝血机制和血流动力学的紊乱。ECMO期间过多的水分应尽量由肾排除，用速尿、利尿酸、丁脲胺、甘露醇等促进肾脏排水，也可用人工肾滤水。尿量>1ml/(kg·h),此外ECMO中也应重视水的丢失，可据中心静脉压、皮肤弹性等适当地补水。
2.4ECMO的护理管理确保机器持续供电，管道的链接必须牢固，防止各接口处松脱。设置专门的ECMO护理记录单，并做好观察记录。观察系统管路有无渗血、凝固和气泡，氧合器有无冒泡泡，水箱内的水是否干净、有无漏血，水箱设置的温度和实际水温。记录血泵的转速和血流量，血流量应尽可能处于稳定状态，同时注意血泵的转速和血流量与血氧饱和度的变化关系，如果相同的血泵转速，血流量急速下降及血氧饱和度下降。应马上报告医生[4]。要注意观察膜肺颜色变化，颜色变深表示有凝血倾向，应及时更换膜肺并酌情调节肝素剂量。
2.5并发症的观察
2.5.1出血和凝血ECMO转流病人全身各处都能发生出血，出血是最常见的并发症[5]。适当应用止血类药物如氨基乙酸、抑肽酶等可明显减轻出血。ECMO过程中需全身肝素化，除初始剂量外，以后每小时给肝素30～60u/kg，使ACT维持在200～250s。避免肝素用量过大，血流量为2000ml/min时，ACT≥160s即可。
2.5.2脑水肿在体外膜氧合治疗时，应密切观察神志、瞳孔的变化，如有烦躁不安、神志恍惚、昏睡和双侧瞳孔缩小，是脑缺氧、颅内压升高的表现，需要及时调整治疗方案。
2.5.3感染ECMO要求ICU或手术室定时空气消毒，并常规给抗生素预防感染。对病人的各种侵入性的护理措施要严格无菌操作。强化工作人员的洗手意识，防止交叉感染。
2.5.4血液破坏一般情况下ECMO期间溶血较轻。如果溶血较严重，出现血红蛋白尿，应适当碱化尿液，促进游离血红蛋白的排除，保护肾功能。
3体会
ECMO在晚期或心功能差的心脏病患者和心脏病术后患者的心肺辅助上具有非常重要的临床意义。而科学的护理管理直接影响着ECMO的顺利进行和病人的治愈率。
【参考文献】
1马嫒.ECMO临床应用分析.中外医疗，2009，28(21)：1.
2W illiams M.Clinical experience with the ventricular assistdevice.J Thorae Cardiovase Surg，2003，126：436-441.
3刘东， 王盛宇， 孙凌波，等.ECMO的临床应用.北京生物医学工程，2008，27：305-308.
4罗春凤， 赵灵， 李志英，等.1例ECMO治疗急性心肌梗塞的护理.中华医学护理杂志，2010，167：66-67.
5凌晓飞，王秋惠.ECMO治疗重症低氧血症的护理体会.当代医学，2009，187：106-107.