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【关键词】 巨大房缺;重度肺高压;人工膜肺
体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是指经胸腔外静脉插管将患者的低氧合血引向体外，经膜肺进行气体交换后再经动脉送回体内，替代部分肺功能，减轻肺负担，使病变的肺得到充分的休息。与常规体外循环相比ECMO支持治疗时间较长，技术复杂，并发症及死亡率都很高[1]。浙江大学医学院附属邵逸夫医院ICU于2010年11月7日收治了1例巨大房间隔缺损，三尖瓣中度反流伴重度肺动脉高压的患者。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者，女，37岁。因头晕10余年，活动后胸闷气急5年于2010年10月25日收治入病房。患者10年前有头晕症状，紧张兴奋后缓解，5年前开始上楼梯跑步等运动后气促明显，平时自感乏力，偶有心悸和夜间不能平卧，5年前患者曾至其他医院就诊心超示：间隔缺损;中重度肺动脉高压。因经济原因未予特殊治疗，现患者为进一步治疗来本院。心超示：巨大房间隔缺损;三尖瓣中度反流伴重度肺动脉高压。
1.2 治疗过程
入院后完善各项检查，全科仔细分析了患者的病情以及手术的风险。与家属交流，帮助其了解并参与诊疗计划。经过2周的准备，于2010年11月7日入重症监护室(ICU)放置了漂浮导管监测肺动脉压力，于2010年11月8日行右胸小切口房间隔缺损修补术，手术时间8h 35min，阻断62min，在心脏复跳，体外循环撤机过程中出现顽固性肺动脉高压，予人工膜肺氧合装置支持后入ICU。由于持续肺动脉高压无法撤出ECMO，持续2周的抢救未能救回患者生命。
2 术前护理
2.1 术前常规护理
患者入院准备行手术治疗，因心超提示房缺巨大肺动脉压高，决定等全科讨论出完善的手术方案再手术。因此该患者的术前护理十分重要。笔者要给患者提供最细致的护理，帮助患者达到最佳状态，进行手术。
2.2 心理护理
患者病程较长、病情重，由于患者及家属缺少相关的治疗护理知识，常常有很多顾虑，担心手术风险、疗效及预后，不知道如何配合。所以术前要用通俗易懂的语言，简明扼要地向患者及家属讲解手术的特点、疗效及风险。
2.3 合理调配护理人员
由于ECMO是最后的介入性生命支持治疗，此时患者已经处于呼吸和循环衰竭状态，病情极度危重，而ECMO本身是整个抢救过程的中心环节。因此，调配业务技术熟练、责任心强的业务骨干对患者进行护理，满足患者需求。
3 ECMO治疗期间的护理观察及其并发症的护理
3.1 ECMO治疗期间的护理
3.1.1 生命体征、心电监测及护理
术后患者入ICU ，持续心电监护，平均动脉压控制50～70mmHg，中心静脉压维持在5～12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)[2]。
3.1.2 呼吸道的护理
术后呼吸机辅助通气，目的是为了防止肺泡萎缩。采用保护性通气，设置低压低气流，避免机械性损伤。内置式吸痰管的使用既方便频繁吸痰又减少感染。根据患者具体情况及血气分析结果决定吸痰频率，及时清除呼吸道分泌物，做好各项护理预防呼吸机相关性肺炎，复查胸片。
3.1.3 体温监测
ECMO在转运过程中管路暴露在空气中血液温度降低或加热装置散热不好时易引起血液温度升高造成体温变化，所以在支持治疗期间维持体温在36℃～37℃，使用变温毯来控制病人的体温。防止血液温度过低易发生凝血机制和血流动力学紊乱，血液温度过高会增加氧耗不利于心肺功能的恢复。
3.1.4 皮肤护理
由于ECMO的使用，气管插管，持续镇静患者无法主动翻身，因此只能依靠医护人员给患者2h翻身1次，减轻局部皮肤受压，保持床单平整。每日为病人擦身保持皮肤清洁。另外由于ECMO从右侧腹股沟动静脉进入循环，导致右下肢肢端皮温低、肿胀，给予抬高右下肢，促进血液回流，减轻局部压力。2天后肢体肿胀有所改善，右下肢未出现压疮。
3.1.5 神经系统的观察及护理
术后严密观察患者意识、瞳孔大小及对光反射、四肢感觉及活动情况，并注意四肢供血情况。出现异常及时报告医生处理。
3.1.6 管路的护理
保持ECMO的正常流转和管路的管理，注意检查环路中各处连接是否牢固，避免管道脱出和离断。妥善固定管道，避免松动、打折和扭曲。注意观察有无动静脉管路抖动，引流不畅、位置改变或容量不足都能引起动静脉管路抖动。各项操作必须严防空气进入环路而发生空气栓塞，尤其是更换液体时要严防空气进入静脉。
31.7 严密观察尿量，预防肾损害
准确记录出入量，定时监测电解质、肾功能，维持水、电解质酸碱平衡。患者在ECMO治疗过程中发生肾衰竭的病死率较肾功能正常的明显高[1]。
3.2 ECMO并发症的观察和护理
3.2.1 出血
出血是ECMO最易出现的并发症，以脑出血最严重[3]。 该患者于术后13天出现此并发症。监测激活凝血时间(ACT)在160～200s之间。PT与APTT以及纤维蛋白原均在正常范围之内。本患者在出血后立即给予补充血小板、冷沉淀、血浆以及全血等，切口处予以沙袋加压止血，并保持半卧位以免加重脑出血，必要时逐渐调节肝素用量，同时注意避免抗凝不足引起环路凝血。
3.2.2 感染
由于患者使用ECMO期间，不仅仅只有ECMO的管路还包括呼吸机气管插管、动脉测压管、颈内深静脉、漂浮导管、胸引管、导尿管等一系列都存在感染的风险。故要保持切口及周围皮肤清洁干燥，防切口感染,严格执行各项无菌技术操作规程,医护人员注意手卫生,预防交叉感染。
3.2.3 血栓形成
股动脉置入ECMO管道，下肢制动，易形成血栓。观察下肢的血运情况、皮温、足背动脉搏动、有无肿胀和苍白。该患者无血栓形成。
4 小结
ECMO是一项抢救心肺衰竭病人的新技术。其在我国开展时间并不长，以往可以借鉴的经验较少，需要在工作中不断积累经验。而ECMO应用时在护理上须注意保持其正常运转，预防出血、感染等并发症，严密观察病情变化，注意基础指标监测的一切生命支持治疗。
【参考文献】
1 高国栋，龙村，黑飞龙，等107例体外膜肺氧合并发症回顾分析.心血管杂志，2010，(4)：296-300
2 张世琼，夏梅1例体外膜肺氧合治疗二尖瓣置换术后的护理. 护理研究，2009，9B：2440-2441
3 黑飞龙，龙村外膜肺氧合并发症研究中国体外循环， 2005，3(4)：243-245