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【关键词】 心肌炎;体外膜肺氧合;护理
暴发性心肌炎又称急性重症病毒性心肌炎，是指各种病毒感染导致的严重的，广泛的心肌细胞损害，起病急，病死率高[1]。ECMO是体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation)的简称。体外膜肺氧合器氧合疗法(ECMO)是通过体外循环代替部分心肺功能的作用，来维持人体组织器官的氧合[2]。ECMO的作用是通过长时间的体外循环，对一些因心脏和肺病变或创伤导致呼吸或循环衰竭患者进行有效支持，使心肺得以充分地休息，为心功能和肺功能恢复赢得宝贵的时间。2011年4月本院收治1例暴发性心肌炎，应用ECMO救治成功，现将护理报告如下。
1 临床资料
患儿，女，9岁，因发热3天余，胸闷气促2h余收住入院。入院查体：T38.2℃,P114次/min，R 28次/min，BP 108/49mmHg，神志清，精神软，反应可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，呼吸规则，双肺呼吸音粗，心音中，律齐，腹软，肝脾肋下未及，四肢凉。当天患儿突发胸闷、气促，恶心，伴呕吐1次，含少量淡血性痰液，心率增加至180次/min左右，伴SpO2降低至80%左右，血压86/68mmHg。胸片：两肺感染性病变，心影丰满，提示心胸比例增大，肺水肿，心脏B超提示左心收缩功能明显降低，二三尖瓣轻度返流，心脏射血分数0.28，考虑暴发性心肌炎。因呼吸、心跳多次骤停，给予呼吸机，肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农维持下血压等生命体征仍不稳定，行体外膜肺治疗，ECMO运行7天顺利撤机。患儿病情稳定转入心内科治疗2周后治愈出院。
2 护理
2.1 病情观察
持续监测生命体征，持续有创动脉血压监测，每小时观察患儿的体温、心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度，每小时的进出量是否平衡。ECMO应用24 h内血压出现波动，注意观察并及时处理。用冬眠疗法和变温毯来控制患儿体温，使保持在35℃~37℃之间，减少机体耗氧保护脑细胞，并随时观察肢体末梢循环情况。密切观察有无溶血，注意尿色的变化及时调整ECMO参数。本例患儿行ECMO治疗出现血压不稳定，尿色偏红调整体外膜肺转速，同时予扩容，碱化尿液。
2.2 呼吸道护理
ECMO期间机械通气的目的是为了防止肺泡萎缩。采用保护性通气，设置低压低气流，避免机械性损伤。内置式吸痰管的使用既方便频繁吸痰又减少感染。根据患儿具体情况及血气分析结果决定吸痰频率，及时清除呼吸道分泌物，防止呼吸机相关性肺炎的发生。定期复查胸部X线摄片了解肺部情况。
2.3 皮肤护理
体位改变会影响ECMO的正常运转，由于ECMO套管插入颈内静脉、颈动脉，因此早期要求头肩部制动，防止插管脱出。注意观察血运情况：有无僵硬、苍白、肿胀，如有异常，及时报告医生。后期稳定后，注意观察受压部位及骨突处皮肤，定时翻身拍背，定时按摩受压部位并垫软枕、水垫，骨突处用气圈和减压贴保护，后枕部用水袋保护。
2.4 并发症的护理
2.4.1 出血
进行ECMO治疗时因血液引出体外需与管路、氧和器等大量非生理性的异物表面接触，因此必须采用全身肝素化的方法进行抗凝治疗[3]。 ECMO流转病人全身各处都可能发生出血，出血是最常见并发症[4]。由于环路持续肝素抗凝，密切观察患儿全身有无出血倾向，定时监测出凝血时间来调整肝素用量。颅内出血是最严重的出血并发症，注意观察神志、瞳孔的变化，有无抽搐，观察手术切口有无渗血，及时更换伤口敷料，有渗血时加压止血。患儿ECMO流转24h内手术切口有渗血，给予更换敷料后沙袋加压止血。及时补充全血或成分血使ACT维持在180~220s，红细胞压积(HCT)>30%，血红蛋白在100g/L以上。 本例患儿行ECMO治疗中出现插管处，气管内出血，血尿，插管处用沙袋加压止血，调整肝素用量，按医嘱输血浆，血小板及红细胞，24h内出血减少。
2.4.2 感染
ECMO须切开动静脉置管才能正常流转，是一个有创性治疗，患儿免疫力下降增加了感染机会，及时更换切口敷料，严格无菌操作。接触患儿前后洗手，各项操作严格无菌制度。加强口腔及尿道口护理，监测血、尿培养。密切观察体温波动情况，ECMO应用期间合理使用抗生素。
2.4.3 血栓
ECOM期间，由于ECMO环路中需持续滴注肝素抗凝，大量血液成分破坏，可诱发血栓形成。栓塞也是常见的并发症[5]。注意观察神志，瞳孔的变化，观察下肢的血运情况，皮温，足背动脉搏动，有无肿胀和苍白。观察ECOM的流速和转速。该患儿无血栓形成。
3 小结
用ECMO的目的是为了保证机体有足够的氧供。通过替代自体心肺功能，使其得到休息而恢复。严重的心功能衰竭不但会减少组织器官血供，更严重的是随时会有心跳骤停的可能。ECMO可改善其他器官及心脏本身的氧合血供，控制了心跳骤停的风险。当心肺功能逐渐恢复，能承担全身的呼吸与循环功能，可逐渐撤离ECMO。
【参考文献】
1 黄金秀，易璜，陈俐，等.小儿暴发性心肌炎的护理.护士进修杂志，2010,25(3):251-252.
2 罗春凤，赵灵，李志英，等.1例ECMO治疗急性心肌梗塞的护理.中华医学护理杂志，2010,20(4):76-77.
3 张春艳，王淑芹，权京玉，等.5例应用体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合征的护理.中华护理杂志，2011,46(1)：46-48.
4 王艳菊，杜庆，郭鹏，等.体外膜肺氧合治疗甲型H1N1流感危重症临床护理.齐鲁护理杂志，2010,16(18):77-78.
5 朱雪芬，徐锡凤，王永功，等.7例肺移植患者围术期应用体外膜肺氧合的护理. 中华护理杂志，42(11):1011-1012.