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【摘要】 目的 探讨改良塞丁格技术行PICC肘上置管减少并发症的效果观察。方法 将160例PICC置管患者随机分为对照组和观察组各80例，对照组按常规于肘窝或肘下进行PICC置管，观察组运用改良塞丁格技术并在距肘窝2～3 cm以上的贵要静脉或头静脉行PICC置管。结果 观察组穿刺成功率、穿刺点出血、静脉炎、血栓、穿刺点感染发生率显著低于对照组(P<0.05，P<0.01)。结论 运用改良塞丁格技术肘上置管，穿刺针由粗变细，穿刺部位由肘窝或肘下改为肘上，使PICC并发症显著下降，值得临床推广。
【关键词】 改良塞丁格;PICC;并发症
塞丁格(Seldinger)穿刺技术是经皮穿刺并用导丝交换方式置入各种导管的技术称为塞丁格穿刺技术，塞丁格技术于1953年由瑞典一位名叫塞丁格的放射科医师发明[1]。改良塞丁格技术是将原塞丁格技术中单一功能的扩张器改变为扩张器、插管鞘组件，便于从外周血管置入插管鞘送入PICC导管。PICC以其穿刺简单、痛苦少、留置时间长，可明显减轻药物对外周血管内膜的损伤，降低药物的局部不良反应等优势已广泛应用于临床。PICC穿刺成功率及留置时间的长短受多种因素影响，改良塞丁格技术行PICC在肘上置管可使PICC导管在血管内处于漂浮状态、无菌贴膜易于固定，可有效减少置管后各种并发症的发生，鉴于此我院PICC门诊2009年1月至8月运用改良塞丁格穿刺法用于PICC肘上置管80例，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年1月至8月在我院PICC门诊置管的肿瘤患者160例，男120例，女40例，年龄4～83岁，平均(43±3)岁。其中肺癌35例，乳腺癌19例，淋巴瘤19例，鼻咽癌18例，胃癌18例，宫颈癌16例，骨肉瘤15例，卵巢癌8例，肝癌5例，神经母细胞瘤5例，胆管癌2例。随机分为对照组和观察组各80例。两组性别、年龄、疾病、文化程度、化疗疗程比较，差异无统计学意义(均P﹥0.05)。
1.2 置管方法 对照组使用巴德公司生产的增强型三向瓣膜式PICC导管1套，内含14 G穿刺针、4 Fr单腔导管(长60 cm，导管内径1.2 mm 管腔容量0.5 ml)及其置管用物：PICC置管专用穿刺包1套(本院提供)，500 ml无菌生理盐水1袋，75%医用酒精、0.5%活力碘各1瓶，止血带1条，皮尺1条，20 ml注射器2副，无菌手套2双，无菌手术衣1件，无菌透明敷贴1张，弹力绷带1卷。患者平卧，手臂外展与躯干呈90°，选择血管，首选贵要静脉，其次肘正中静脉、头静脉，按照常规方法肘窝或肘下穿刺置管固定，X线摄片确定导管尖端位置并记录穿刺时间、导管型号、置入长度、臂围、穿刺血管名称。观察组采用美国巴德公司生产的增强型三向瓣膜式PICC导管1套，另备2%利多卡因1支、1 ml注射器1副，塞丁格套件，内含35 cm导丝1根、普通塞丁格穿刺针20 G 1个、解剖刀1把、带扩张器的置管鞘1个，与常规PICC导管置管测量长度方法不同，改良塞丁格穿刺法是从肘窝沿静脉走向到右胸锁关节再加2～3 cm，即为预测长度，置管长度=预测长度-肘窝至穿刺点长度。在距穿刺点10 cm处系上止血带，在肘关节2～3 cm以上用食指指腹探测血管位置及血管走向，使用记号笔做好标记。常规消毒，准备无菌区域，由助手打开改良塞丁格穿刺套件，依次摆放20 G塞丁格穿刺针、导丝(导丝需确认柔软端)、2%利多卡因1 ml、解剖刀、带扩张器的置管鞘。请助手系上止血带，左手食指探测血管位置，拇指稍用力绷紧皮肤以30°～45°角进针，见回血后马上停止进针，推鞘，松止血带，手指按压针眼上方，退针芯，送导丝进入血管直到导丝进入体外剩下10～15 cm的长度后停止推送。注意一定要将10 cm以上的导丝末端留在体外，以免导丝完全滑入血管内，在穿刺点旁注射2%利多卡因0.2～0.3 ml局部麻醉，准备PICC导管，持解剖刀沿导丝上方与导丝成平行的角度，用刀尖极其轻微地刺入皮肤表皮扩大穿刺点[2]。将左手手心向上以食指、中指、无名指指腹捏住导丝尾端穿入扩张器、血管鞘组件。左手拇指与食指夹住导丝尾端，其余三指稍向后绷紧皮肤，沿导丝向前推送扩张器、血管鞘，并全部送入血管，注意操作过程中一定要用手指抓紧导丝末端保持不动。分离扩张器、血管鞘组件的锁，将导丝与扩张器一起拔出，手指按压针眼上方，从鞘口置入PICC导管至测量长度，把血管鞘从穿刺口完全撤出后，双手左右撕裂分离血管鞘，按照常规方法置管固定。
1.3 评价方法 观察并记录两组一次穿刺成功率(1针穿刺成功为成功，重复穿刺或无法穿刺为失败)，24 h内穿刺点出血发生率(穿刺局部血，浸湿4 cm×4 cm的8层小纱布)，观察置管两周内静脉炎发生率、90天内血栓、穿刺点感染发生率。
1.4 统计学方法 将数据输入SPSS 11.5统计软件，采用χ2检验。
2 结果
两组各项指标比较，见表1。
3 讨论
改良塞丁格穿刺法置管与传统PICC置管比较：由肘窝或肘关节下移置管移到肘关节上，由14 G针头改为20 G针头，提高了置管成功率和降低了术后的并发症，保障了静脉治疗顺利完成，表1示，观察组一次穿刺成功率明显高于对照组，穿刺点出血、静脉炎、血栓、穿刺点感染发生率显著低于对照组(均P<0.05，P<0.01)。
PICC肘上置管符合美国职业安全和健康管理局(OSHA)提倡的置管部位肘关节上至腋下区域，本组病例选择肘关节上2～3 cm 以上的贵要静脉或头静脉，此处血管直行，血管管径粗，血流速度快，导管在血管内处于漂浮状态，穿刺和送血管鞘时，不易损伤血管内膜;该处平坦，无菌贴膜易于固定，有效减少置管后各种并发症的发生[3]，可减少PICC导管随着肘关节活动在静脉内牵拉、摩擦静脉内膜及进入或退出静脉等问题，并可避免肘关节的汗液刺激引起的不适，可减少感染、机械性静脉炎、血栓的发生。
穿刺成功率是置管成功的保障。传统PICC置管用14 G针穿刺时如与血管走行稍有一点角度，即便有很好地回血，也易导致置管鞘与血管有角度，造成送管有阻力或置管失败。改良塞丁格穿刺法置管用20 G穿刺针，针细，血管占位少，细针对局部血管的损伤小，不易形成血肿[4]，同时在导丝上方与导丝成平行的角度，用刀尖极其轻微地刺入皮肤表皮扩大穿刺点，在提高穿刺成功率的同时有效减少了术后出血发生率。据报道，PICC静脉血栓多发生在距置管时间14～53天[5]，观察组80例PICC置管患者带管时间均已超过90天，静脉血栓发生率为0。
传统的PICC穿刺置管术后，机械性静脉炎的发生率较高，其发生率为20%～25%[5]，本观察组仅1例发生机械性静脉炎，是由于穿刺血管为头静脉，头静脉的解剖特点：前粗后细，高低起伏，静脉瓣较多，送管难度要比贵要静脉和正中静脉大，容易受到机械性损伤[7]。
改良塞丁格穿刺法置管在血管条件差的患者中更提高了一次穿刺成功率，减轻了穿刺的痛苦，减少表1 两组各项指标比较了置管后的并发症。但改良塞丁格穿刺法置管较传统PICC置管，增加了塞丁格穿刺套件的费用约450元，值得临床进一步探讨。
【参考文献】
1 熊巨光，王永进，顾建儒.实用血管穿刺技术大全.北京：人民军医出版社，2007，131.
2 陈影洁，陈春贤，简黎，等.B超引导下运用改良塞丁格技术置入PICC的应用.护理实践与研究，2009，6(10)：102-103.
3 胡翠环，孙玉梅.对30例外周置入中心静脉导管病人的调查与分析.中华护理杂志，2002，37(8)：579-581.
4 吴玲，雍群，倪明珠.Seldinger穿刺法用于老年肿瘤患者PICC置管.护理学杂志，2009，24(7)(综合版)：45-46.
5 周维华，曹岳蓉.PICC置管患者并发深静脉血栓的护理体会.中国老年保健医学杂志，2008，6(4)：59-60.
6 胡翠环，孙玉梅，刘洋.对30例外用置入中心静脉导管患者的调查与分析.中华护理杂志，2002，37(8)：579-581.
7 郁金群.PICC置管后发生机械性静脉炎原因分析对策.医学理论与实践，2009，22(3)：289.