儿童电子耳蜗植入术后的护理

【关键词】  儿童;电子耳蜗植入术;术后护理

人工电子耳蜗又称电子耳蜗赝复物(Cochlear Implant)，是近年来迅速发展起来的一项聋人康复新技术，是功能性电刺激(Functional Electrical Stimulation，FES)技术中的一种，其基本原理是将声音信号转变为电信号，电信号直接刺激聋人耳蜗内的听神经细胞，使听神经细胞产生一个动作电位，这个动作电位会沿神经纤维传播到末端，引起末端器官的反应，使聋人产生听觉。目前儿童电子耳蜗植入术已基本成熟，但对于儿童来说，因其年龄小、自控能力差、沟通障碍、电极脱落和术后感染、排异反应等并发症严重影响手术成败。现行的术后护理仍采用外科普遍的护理方法，不能全面护理到位，特别是电极脱落和沟通障碍。自2008年12月至2009年12月，我科成功地为8例儿童患儿进行人工电子耳蜗　植入术，术后结合专科护理和小儿护理经验制定既全面又有针对性的护理方案，取得了满意的效果,现将护理情况总结如下。

　　1 临床资料

　　本组8例中男5例，女 3 例;年龄1.1～8 岁;其中语前聋3例，语后聋2例;先天性耳聋2例，药物性耳聋1例。术前患者均符合基本手术适应证：检查双内、外耳发育正常， 乳突气化良好，残留末梢神经对电刺激有反应;均无其他心理、生理、精神疾患,身体智力状况良好，全都行相关影像学及各项听力检查，均符合手术指征。全部于全麻下行电子耳蜗植入术，术后经过专科护理，全部康复出院。

　　2 手术方法

　　简介术前行充分准备和护理后，患儿均行全麻，而后作耳后弧形切口，切开皮肤、皮下，暴露乳突骨质。面神经隐窝进路，在颞骨鳞部和乳突部的相应部位磨出骨坑，鼓阶钻孔，磨除骨嵴，插入电极，将刺激器置于埋植床内，特制生物胶固定，用无损显微钳和显微叉将电极经面神经隐窝由圆窗骨小孔插入鼓阶内， 而参照电极放在颞肌下面，用缝线固定移植物，封闭术腔。最后逐层缝合皮下组织及皮肤，伤口加压包扎。

　　3 术后护理

　　3.1 全麻术后护理 患儿术后平卧、头偏健侧或侧卧，避免头部剧烈活动导致电极脱落或移位;观察T、P、R、BP、瞳孔、意识及肢体活动情况，发现异常情况及时处理。

　　3.2 饮食护理 患儿术日禁食，次日起给予营养丰富易消化的流质、半流质，减少咀嚼运动，防止电极脱落或移位。加强维生素及蛋白质、纤维素的摄入，可以多给予患儿喜欢的果汁及水果，以保持大便通畅，防止内耳逆行感染。若有恶心、呕吐剧烈者可静脉给营养液，一般2～3天后恶心、呕吐可自行好转。

　　3.3 密切观察及注意 观察伤口有无出血及术后头皮血肿，必要时行头部加压包扎;观察局部有无皮下气肿、耳周有无红肿、有无脑膜刺激征，如头痛、恶心、呕吐、颈项强直;特别注意勿用力擤鼻、打喷嚏，咳嗽者及时查找病因治疗，必要时给予中枢抑制剂;头部勿剧烈运动，减轻下颌骨活动，防止电极脱落或移位。

　　3.4 防止电极片脱出 防止电极脱出是手术成功的关键。因为患儿一般自控能力较差，术后疼痛、眩晕、束缚等因素容易导致患儿哭闹、头部剧烈活动或对切口撕抓，导致电极脱落或移位，最终导致手术失败。因此，术后采取积极的方法减轻患儿疼痛，细致周到的生活护理，满足患儿的要求，创造患儿喜欢的环境、气氛、活动等转移患儿注意力很重要，有时一定束缚或镇静药物对患儿的康复特别是防止电极片脱出也是很有必要的。同时注意，对于体外部件应避免潮湿，远离高电压、强磁场，禁做MRI，少做CT。

　　3.5 防治并发症

　　3.5.1 感染的防治 感染是电子耳蜗植入术后严重并发症之一，其原因主要是患儿撕抓伤口造成敷料脱落、伤口污染。因此，术后一定要加强患儿看护，密切观察手术切口有无渗血。若有皮下气肿，应及时处理以免引起感染;若感染累及埋植部件时，可导致机体产生异物排斥反应，需取出埋植部件方可治愈感染。此外，术中损伤所致感染或对高仿生、高密度异物的排异，也是引起感染的主要原因[1]。因此，术后要严密监测患儿感染征象，密切观察生命体征变化，并应用足量抗生素预防感染是非常必要的。同时值得注意的是，由于对象主要是儿童，对抗生素容易产生副作用，所以在应用抗生素时一定要权衡抗生素的副作用及剂量。

　　3.5.2 颅内并发症的防治 出现颅内并发症后果很严重。其原因主要由于手术中将电子耳蜗插入内耳骨阶，可触及外淋巴液，对于CT不能检查出来的内耳畸形病人，术中术后均会出现淋巴瘘;而鼓阶外淋巴借小管与蛛网膜相通，术后通过降颅压和抗感染治疗，可以减少淋巴瘘的发生，预防颅内感染[2]。所以，术后应密切观察病人，观察患儿的意识、瞳孔等生命体征的变化，注意是否有颈项强直、头痛、恶心、呕吐等颅内并发症的症状和体征。

　　3.5.3 排异反应 虽然电子耳蜗的材料不断更新，机体对体外装置及体内部件的排异反应已经很少，但仍不容忽视。术后应密切观察体温及局部变化，注意与感染鉴别，并排除其他病因，确定为排异反应应给予相应的处理。

　　3.5.4 其他并发症的防治 术后可能出现耳漏、面瘫、眩晕、耳鸣等并发症。因此，术后要经常查看患儿伤口情况，主动询问患儿尤其是内耳畸形的患儿有无头痛、眩晕、呕吐，观察患儿意识、瞳孔等生命体征的变化;观察患儿耳部有无清亮液体流出，及时送检确定是否为脑脊液耳漏;观察病人是否有面部抽搐、眼睑闭合不拢，进食时味觉消失等面神经受损症状，因手术经乳突进路至面神经隐窝，触及面神经，可能会造成面瘫，以及中耳积液而致中耳内饱胀感。

　　3.6 术后护理中常见问题及对策

　　3.6.1 沟通障碍 依据认知发展学说的分期，大多数患儿属于认知发展过程中的前运思期，此期儿童的思维发展到了用符号的水平，即开始使用语言来表达自己的需要，但思维缺乏系统性和逻辑性，以自我为中心，观察事物时只能集中于问题的一个方面而不能持久和分类[3]。由于患儿听觉障碍，其语言能力基本为零，不会使用语言，使护患之间存在着一定的沟通障碍。但是患儿平时会通过一些习惯的身体动作和表情变化来表达自己的需要或不适，术后伤口疼痛、不适、恐惧等出现一些异常的行为动作，通过这些方式和外界建立沟通。这就让我们有机会掌握和患儿沟通的渠道-观察患儿身体的动作和表情变化。但这必须要求其父母之前了解患儿一些习惯动作所表达的需求意思。因此，解决沟通难的问题，首先应做好与患儿家长的沟通，掌握患儿日常行为习惯和异常行为习惯，了解患儿习惯动作所代表的需求及所表达的情绪变化，让家长积极参与找出患儿疼痛及不适的原因，并予以纠正或去除。除具备精湛的护理技术及小儿护理经验外，还应掌握一定的沟通技巧，如充分发挥非语言沟通方式的作用，将所表达的信息通过身体运动、面部表情，利用空间和触觉传达给患儿。非语言沟通交流是无意识的，它不象语言交流可以有意识的检测词语的选择[3]，所以应掌握儿童心理变化及非语言沟通的技巧。

　　3.6.2 听觉言语康复知识缺乏 目前临床应用的电子耳蜗装置都不能完全模拟正常的耳蜗功能，术后患儿仅能借助电子耳蜗装置获得有限的声信息，多为失真或畸变的“声音”，也就是说他们的语言学习仍处于零起步。因此，术后的语言听觉康复训练非常重要，听觉言语康复是一个漫长而又复杂的过程，需要家长的长期配合。然而，很多家长由于受家庭条件、文化水平的限制及对术后康复训练的重视程度的影响，缺乏对言语听觉康复知识的了解。因此，应指导家长掌握有关康复知识，共同配合完成术后的听觉语言康复训练。根据患儿具体情况制定康复计划，向家长交待有关注意事项，指导患儿家长进行早期的康复训练，如听觉训练从听觉注意、听觉辨别及听觉记忆能力开始，使听觉概念形成;发音训练从呼吸口型与舌位训练开始进入音调和拼音训练，并结合实物、场景、玩具及图片等，从单词、词汇到语句[4]，从自然序列来发展听觉、知觉、语言与认知，根据家长反馈信息，建立随访手册，不断评估与预测听觉的发展程度。

　　4 讨论

　　人工耳蜗植入术自开展以来，已经取得了长足进步，例如电子耳蜗的设计改进、手术方面、并发症的处理、术后康复等方面。但护理方面的提高相比上述方面稍有逊色，特别是面对儿童术后的护理。电子耳蜗植入术后的护理原本就有明显的专科特点，再加之护理对象是儿童，使护理难度大大增加。以上是我科最近一年来不断吸取和总结的护理经验，相信随着护理技术的不断总结和提高，会积极配合电子耳蜗植入术，使手术的成功率进一步提高。

【参考文献】
  　1 汤建国.电磁植入或助听器和电子耳蜗.国外医学·耳鼻咽喉科分册，1995，6(33)：91.

　　2 薛慕，娄秀岩，王建英.后鼓室感应式单导人工耳蜗植入术的几个问题.中华耳鼻咽喉杂志，1990，5(25)：295.

　　3 潘孟昭.护理学导论.北京：人民卫生出版社，1999：110.

　　4 王永华,刘金洪.440例聋儿教育康复的效果.中国康复, 2001,16(2)：122.