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重症哮喘是临床常见的一种危急重症。目前全世界哮喘病人约3亿人,每年有25万人死于哮喘[1]。我国所报道的患病率约0.5%～5.29%，目前至少有2000万哮喘患者[2]，而且这个数字还在继续增加,其中重症哮喘约占20%[3]。患者往往由于气道痉挛、呼吸肌疲劳、严重缺氧等情况而产生呼吸衰竭和各种严重并发症,甚至导致短时间内死亡，而无创通气可以快速纠正低氧血症，解除支气管痉挛，提高抢救成功率，降低治疗费用[4]。近年来临床上对于重症哮喘患者，在常规的药物治疗同时，加用无创通气治疗取得了较好的效果，现就重症哮喘的无创通气护理重点及对策做一综述。
1 无创通气的认识
无创通气泛指无需建立人工气道而进行机械通气的呼吸支持模式。传统呼吸支持需要进行气管内插管或气管切开以建立人工气道，创伤大，并发症多。而无创正压通气是一种通过鼻罩或面罩将病人与呼吸机连接，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气的机械通气方法[5]。
2 无创通气的优点[6，7]
2.1 使用方便，无创伤 由于不需气管插管，加之操作简单，在使用过程中能及时开始,随时撤离。
2.2 并发症少 由于保持了上呼吸道的防御功能，减少了误吸的危险以及因气管插管带来的院内感染及黏膜损伤造成的并发症。
2.3 患者舒适度好 非侵入性(无创性)方式患者容易接受且感觉舒适,可定期取下,不影响说话、咳嗽、进食。
2.4 减少了护理工作量 保持了生理性的加温加湿功能，减少了护理工作量，降低了医疗费用。
3 无创通气的禁忌证[8，9]
由于无创通气需患者自主呼吸触发，且需要患 者有良好的咳嗽反射，故呼吸心跳停止、自主呼吸微弱、昏迷、上呼吸道梗阻、咳嗽无力,无法自行清除气道分泌物者，不宜采用无创通气;同时无创通气需要面罩或鼻罩和患者面部紧密结合，故面部创伤或术后畸形者不能采用。
4 无创通气的并发症
无创通气的并发症较有创通气少而轻微，一般认为，常见的并发症主要有局部疼痛或不适、鼻腔干燥、眼部刺激、睡眠困难、面罩漏气、胃扩张[5]，另有专家[10]认为，无创通气的不良反应还包括幽闭恐惧症、胃肠胀气等。
5 护理重点及对策
5.1 重视心理护理 由于患者对无创通气缺乏了解，且有严重呼吸困难，加上需要面罩紧扣口鼻，有窒息感，易出现恐惧、焦虑心理，而导致幽闭恐惧症的发生。有学者[11]通过实验研究发现，护士在治疗前3～5min给患者讲解无创通气的作用、使用过程中可能出现的并发症及其预防方法，同时让患者适应面罩和气流;在患者接受无创通气治疗后的30min内在床旁指导患者配合呼吸机呼吸;当出现面罩漏气明显时给予及时调整;在治疗过程中指导患者排痰技巧、手势交流等方法;在陪伴和巡视中观察患者情绪、表情，及时给患者鼓励，可明显降低患者的幽闭恐惧感。
5.2 体位 目前临床上在呼吸机通气时患者多采取平卧位,然而有学者[12]通过对比研究发现，平卧位时VAP的发生时间早于半卧位，而氧合指数低于半卧位，易引起误吸，且重症哮喘患者伴严重呼吸困难，不能平卧，故可采取床头支架抬高30°～60°,摇高床尾支架15°～20°,足部顶枕以防下滑的半坐卧位或坐位，并保持头、颈、肩在同一平面上,头稍向后仰,以有效开放气道, 利于呼吸通气，预防肺不张，且能明显减少VAP发生率。
5.3 气道的管理
5.3.1 选择合适的面罩 面罩的常见类型有口鼻面罩、鼻罩、头罩。根据患者脸型选择舒适、密封良好的面罩,面罩的气囊充气以手感有弹性即可,固定后密闭扣压于患者口鼻区[6]。周小玲[10]通过60例患者鼻罩、口鼻面罩的对比研究发现：使用鼻罩患者的缺氧纠正略低于使用面罩组，但舒适度评分及不良反应发生率均较面罩组好。张文梅等[13]用头罩代替鼻面罩进行无创通气，也减少了呼吸肌做功，改善了气体交换，同时明显减轻皮肤损伤，且更利于医护人员与患者的交流，但在CO2的排出方面较面罩差。故在临床使用过程中,应根据现有材料及患者的状况选择合适的面罩，以达到最好氧合时的最大舒适度。
5.3.2 保持管道的密闭性 调整面罩的位置及固定带的松紧度,以防漏气;各输气管道连接紧密,防止脱落;设置好低压、低潮气量报警,出现报警时应仔细检查各回路密闭情况,确保呼吸机正常运转[6]。蔺景双[14]对21例呼吸肌尚有力的患者，开放面罩盖侧孔达到人为面罩漏气，消除了面罩及管道内的重复呼吸，升高PaO2，降低PaCO2，纠正低氧血症及高碳酸血症效果显著。
5.3.3 保持呼吸道通畅 鼓励患者咳嗽,加强翻身拍背，定时应用雾化吸入帮助排痰。邵闳等[15]通过对63例重症哮喘的研究发现，经口鼻面罩给予患者BiPAP并定时气道给予祛痰剂及支气管扩张剂，可迅速缓解患者的症状,改善低氧血症,降低PaCO2,同时起到了纠正呼吸性酸中毒,改善肺功能,缩短患者住院时间的作用。
5.3.4 做好气道的湿化 无创通气虽然保持了气道的生理湿化功能，但较正常作用明显减弱。而且由于重症哮喘患者发作时大汗淋漓，张口呼吸，呼吸道黏膜干燥，使痰液粘稠，导致支气管管腔狭窄,甚至痰栓形成，使小气道堵塞,更增加了通气障碍。故除了保证足够的液体摄入外，气道的湿化非常重要。有专家[16]认为，无创呼吸机连接湿化器，不用通电即可达到有效湿化。也有专家[17]指出，对使用无创通气的病人，除使用呼吸机佩带的湿化罐外，还要使用一次性的雾化装置，每次加水10ml，使用20min左右，才能达到较好的湿化效果。徐爱琴[18]通过实验研究后发现， 采用自制复合方巾温水湿润后覆盖口部，也能达到较好的湿化呼吸道作用。在临床使用过程中，应根据具体情况，选择合适的湿化方式，防止痰痂形成。
5.4 病情观察 在重症哮喘的无创通气过程中，病情观察至关重要，关系到病人的安全及无创通气的成败。
5.4.1 观察患者的神志、生命体征及患者呼吸与呼吸机的匹配情况，防止人机对抗 上呼吸机前护士向患者详细介绍面罩辅助通气治疗的优越性、安全性和必要性,上呼吸机后专人守护,指导患者保持呼吸与呼吸机同步,减少人机对抗[19]。同时鼓励患者咳嗽咳痰，保持呼吸道的通畅，维持患者最佳的舒适度。王贵臣[20]在无创通气的同时应用硫酸镁治疗, 一方面可使因缺氧发生痉挛的毛细血管及小动脉扩张，改善呼吸功能;另一方面气道平滑肌的松弛也减少了人机对抗。
5.4.2 观察患者腹部情况，有无胃肠胀气 协助患者取合适体位,嘱其闭嘴,尽量用鼻呼吸,减少吞咽动作。吴巧媚等[21]通过使用加味大承气汤保留灌肠而显著减少了无创通气腹胀的发生率，也有学者[18]通过采用改进自制复合方巾温水湿润后覆盖口部，有效阻止患者张口呼吸时大量气体进入胃肠道内，也可减少腹胀的发生率。对出现腹胀的患者，采用芒硝饼腹部外敷[19],或热敷腹部、胃肠减压、肛管排气、加用促进胃肠动力药等[22]均可有效解除。
5.4.3 观察有无鼻部及眼部不适 有研究[6]显示，每隔2h取下面罩,按摩鼻、两颧骨部, 或在鼻梁上及两颧骨处用纱布或海绵衬垫,可避免局部产生红肿、疼痛甚至溃疡。有专家[23]采用莱卡棉质材料制作成呼吸机鼻罩、面罩通用头带，使皮肤受压发生率显著降低。另有专家[17]通过采用先调漏气报警参数后固定鼻面罩，松紧度容纳1～2指，也避免了压迫伤的发生。由于气流刺激眼角可导致眼部不适及角膜炎,故应保持面罩密闭,严防鼻梁根部漏气,如不慎出现角膜炎可用抗生素眼药水滴眼[22]。
5.4.5 观察呼吸机的参数情况 无创呼吸机用于重症哮喘患者时，其常用模式为S/T，备用频率为16次/min，吸气压力(IPAP)8～20cmH2O，呼气压力(EPAP)3～5cmH2O。鼻(面)罩内供氧流量为5～10L/min[17]。由于EPAP的设置,在使用中应注意观察患者有无气压伤的发生,两种压力设置均应从低水平开始，据病人的耐受性及治疗反应逐渐增加到合适水平。如患者突然出现呼吸困难加重、意识障碍、血氧饱和度下降或在无漏气的情况下潮气量下降时,要注意观察胸廓双侧呼吸运动是否对称,皮下有无捻发感, 及时发现气压伤并通知医生处理[24]。
5.4.6 观察无创通气的效果 患者在无创通气后,呼吸气促改善、辅助呼吸肌运动减轻、呼吸频率减慢、SaO2增高、心率减慢、PaCO2下降>16%、pH>7.3、PaO2>40mmHg,提示有效[25]。如果患者出现BiPAP治疗后2h PaCO2改善率<10%[26]，或伴有意识障碍,存在呼吸肌疲劳,呼吸窘迫现象(胸腹部出现矛盾运动),呼吸频率>40次/min,心率>140次/min[27]，或伴气道分泌物多且有排痰障碍，严重CO2潴留[28]，及时通知医生,准备气管插管用物, 当机立断行有创机械通气。
6 展望
对于重症哮喘患者，无创通气作为一种创伤小的治疗手段，其优点得到临床的认可。然而由于重症哮喘病情复杂，对其的无创通气护理尚缺乏循证依据，对无创通气各项指标的监测及成败预测时间等方面尚有争议，对不良反应的预防处理缺乏大量的前瞻性随机对照研究，为保证临床使用的科学安全性，需要对重症哮喘的无创通气治疗护理进行更深入的研究，建立有针对性的操作规范，为临床提供科学依据和安全保障，同时降低重症哮喘患者的死亡率及治疗费用。
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