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【关键词】 成人;留置胃管方式;研究进展
留置胃管是常见的临床护理操作，通过留置胃管行胃肠减压术目的在于利用负压吸引和虹吸原理，通过胃管吸出胃肠道内容物和气体，降低胃肠道压力，减轻腹胀，减轻吻合口张力，改善胃肠壁的血液循环，促进胃肠道功能的恢复。但通过临床实践发现，由于个体差异大、疾病种类多，常规的胃管置入方法已显不足。近年来，国内同行对留置胃管的方法和置管长度进行了大量研究与探讨，现综述如下。
1 置入胃管的方法
1.1 一般患者胃管置入法
从解剖学上分析，喉部有喉上神经分布，对刺激较敏感。采用常规方法留置胃管时，当胃管通过咽部刺激喉上神经易引起恶心、呕吐而致插管失败。因此，减少对喉上神经的刺激是成功的关键。蔡敏[1]提出从患者嘴角处将温开水注入口腔内，并嘱其暂时含在口中，当胃管插在咽喉部时嘱患者将水吞下，顺势将胃管插至胃内，患者易配合，不良反应少。陈茹等[2]通过对49例患者进行缓速插管(不超过60s)，结果一次插管成功率达95.92%。孙莉[3]在采用屏气插胃管的体会中谈到：将胃管插入到咽部时，嘱病人做屏气动作，保持至少10s，胃管插入到30～40cm时，嘱病人停止屏气开始深呼吸，将胃管插至预测长度，此插管法不良反应少，病人能较好的配合。李冬梅[4]用2%利多卡因对患者的一侧鼻腔及咽喉部进行表面喷雾麻醉后再安置胃管，减轻患者痛苦，提高置管成功率。
1.2 特殊患者胃管置入方法
1.2.1 昏迷患者胃管置入方法
昏迷患者常因吞咽反射迟钝或消失，常规置管方法难度增加，不易一次性成功。黄国英等[5]采用口咽通气道置入口腔中的置胃管方法，即将患者置左侧卧位，将口咽通气道顺着咽喉生理弯度全部插入口中，请一人协助按住口咽通气道，然后将胃管紧贴咽喉壁向下推进至胃管内，再将口咽通气道取出。这种置管方法可以防止误插误伤，一次成功率达96.3%。王艳红[6]主张患者仰卧，床头抬高35°～45°，沿一侧鼻孔将胃管插入到15cm后暂停，左手将患者枕部托起，使下颌靠近胸骨柄，见患者轻微吞咽动作后，顺势插入胃管至预定长度。蔡燕颜[7]介绍在操作前30min肌肉注射鲁米那钠0.1g，当胃管插入患者口腔15～20cm处时，另一名护士用舌钳向前上方轻拉出患者舌头，操作者快速向咽喉方向插入胃管至所需长度，此法成功率达95%，平均置管时间缩短。
1.2.2 机械通气气管切开患者胃管置入方法
昏迷且气管切开患者由于气管套的压迫，使胃管插入受到阻力，所以白如玉等[8]提出改进方法是将患者头、颈、躯干保持在一水平线上，当胃管插入16～18cm感到阻力增加时，由辅助人员拔出气管套管0.5～1.0cm，操作者将胃管顺势插入，待胃管通过气管切开部位后，辅助人员再将气管套复位，然后操作者继续将胃管置入胃内，一次成功率为94%。余拉结等[9]对气管切开后昏迷的患者取平卧位，头部垫1个约15cm的薄枕，当胃管从一侧鼻孔插入16cm时，操作者左手轻推病人下颌并以50°角转向右侧，推时下颌尽量靠近套管处，再缓缓送入胃管至所需长度。此法大大提高了一次性置管的成功率，减少了患者的不良反应。韩淑贞等[10]提出在镇静状态下牵拉气管的置管方法。患者去枕平卧位，卡弗不放气;置管前静脉注射地西泮5～15mg或羟丁酸钠10～30mg镇静(深昏迷无各种反射者除外)，向上轻轻牵拉气管无反应表明达预期效果，再按常规置管，至咽部时操作者左手自环状软骨下缘环形捏住气管环及其内的导管轻轻向上牵拉，同时右手将胃管迅速置入10cm左右后，左手放松气管，并继续将胃管推入至预定长度，此法安全可靠、准确性高，一次性置管成功率达98.7%。
1.2.3 门脉高压患者胃管置入法
姜丽萍等[11]让门脉高压患者口服石蜡油10～20ml,并用2%利多卡因胶浆润滑胃管前端15～20cm，患者取仰卧位，从一侧鼻孔插入胃管至15～20cm时，嘱患者做吞咽动作，不适症状缓解后再继续插入胃管。这种置管法不仅减轻病人的不适，提高插管的成功率，又可防止医源性因素致曲张的静脉破裂出血。
2 留置胃管的长度
2.1 传统的置管长度及体表测量方法
前额发际至剑突或鼻尖到耳垂再到剑突的长度，成人约为45～55cm。人体鼻腔解剖长度约8cm,咽部为12cm左右，食管长度为25～30cm，总长度45～50cm。胃部由上至下可分为贲门、胃底、胃体、胃窦和幽门。胃管远端侧孔距胃管顶端距离为10cm。从解剖学分析，胃肠减压时按传统的45～55cm长度留置胃管，则胃管只有顶端进入胃中，侧孔将不能完全进入胃内。张惠浓等[12]在B超下观察，胃管插入45～55cm深度仅至胃贲门或胃体部，有侧孔在胃贲门外食管内，不能充分接触胃内容物，达不到理想的胃肠减压效果。杨惠吟等[13]在胃镜下观察到传统的测量长度胃管前端大部分位于胃体上部，不能彻底引流胃液。
2.2 目前临床置管长度及体表测量方法
2.2.1 置管长度
临床上施行胃肠减压的病人因腹痛、腹胀不适等原因多取半卧位，胃内积液多聚积于胃窦部，当胃窦部液体被引流完毕时，胃底及胃体等其他部位的液体也会流向胃窦部，所以胃管的顶端到达胃窦部才更有助于引流。赵月华[14]通过研究发现胃管插入55～65cm，引流效果显著提高。朱守林等[15]通过循证护理研究，指出一般胃肠减压长度在55～68cm之间，但这个长度也并不是绝对的，要结合置管对象的性别、年龄、身高、体型、疾病等实际情况。
2.2.2 体表测量法
钱国英[16]主张采用“耳垂-鼻尖-剑突与脐中点”的测量长度插入胃管，经手术证实胃管端孔及各侧孔均进入胃体。胃管顶端刚好至胃窦部，胃管侧孔皆在胃内，且无折叠扭曲，有效引流胃液，减轻腹胀。由于老年患者的胃比年轻人稍有下垂，梁秀兰等[17]采用“前额正中发际-脐”(发际-脐)体表法留置胃管，即将胃管长度由传统的45～55cm延长至55～65cm，术中探查胃管前端在胃窦与胃体之间，胃肠减压引流效果满意。吴继红等[18]推导出回归式(鼻胃管Y=2.238X+19.72，口胃管Y=0.275X+14.63)，以患者的身高作为自变量，以胃管长度作为因变量，为患者的胃管置入长度设计了个体化方案，实施有效胃肠减压，减少了临床操作者的盲目性。梁秋霞[19]在手术中发现：传统置管长度再加上鼻尖到发际的长度，即55～70cm，胃管顶端到达胃窦部，侧孔全部进入胃内，在胃内无折叠、扭曲;利于手术中术野显露;术后患者无腹胀，胃肠功能恢复快，术后并发症发生率低。
3 小结
临床上置管的方法有多种，各有其优点和局限性。清醒病人应减少刺激，减轻痛苦;昏迷病人，避免误入气管;气管切开的病人，置管速度快，减少呛咳等不良反应。笔者在实践中发现，口含液体置管法和屏气插管法，操作简单，不良反应少，病人易配合，插管成功率高。对于置管长度，采用 “耳垂-鼻尖-剑突与脐中点”的测量方法，长度为55～65cm，有利于胃管的顶端到达胃窦部，胃管侧孔皆在胃体内，胃管无盘曲、打折、折叠等现象，引流效果佳。总之，应根据患者的自身特点和疾病情况，选择合适的置管方式和置管长度，达到护理操作的人性化及个体化，以提高患者的治疗效果，促进患者早日康复。
【参考文献】
1 蔡敏.清醒病人留置胃管方法的改进.全科护理，2009，7(1):49.
2 陈茹,刘彬玉,宁景湛,等.缓速和快速插胃管法的效果对比.解放军护理杂志，2006，23(8)：10-11.
3 孙莉.95例急诊病人采用屏气法插管的体会.全科护理，2009，7(7)：1823.
4 李冬梅.术前患者留置胃管方法的改良与应用.中国误诊学杂志，2008，8(29)：7110.
5 黄国英，房志娟，张静瑜.昏迷患者置胃管方法的体会.护士进修杂志，2009，24(15)：1434.
6 王艳红.脑卒中患者留置胃管的护理分析.中国实用神经疾病杂志，2009，12(8):89-90.
7 蔡燕颜.改良留置管方法在意识障碍患者中的应用与效果.护理实践与研究，2008，5(10)：12-13.
8 白如玉，王美婷，张海波，等.重度颅脑损伤昏迷病人气管切开术后留置胃管方法研究.护理研究(中旬版)，2008，22(12B)：3260-3261.
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10 韩淑贞，张利岩，韦中余，等.气管插管病人置入方法的临床研究.护理实践与研究，2009，6(10):1-4.
11 姜丽萍，张月铭，王丽芳.门脉高压患者术前插胃管的改进.临床医药实践，2007，16(11)：1099.
12 张惠浓，刘兆银，林宝明，等.胃管置入长度与胃肠减压效果的探讨.现代医院，2009，9(4)：110-112.
13 杨惠吟，杜乐暧，刘春霞.成人胃肠减压时胃管留置长度的探讨.吉林医学，2006，27(4):395.
14 赵月华.提高留置胃管一次性成功率及引流有效性的改良方法.护理实践与研究，2009，16(2):1-2.
15 朱守林，张海林，赵红艳，等.成人胃肠减压胃管留置长度询证护理研究.实用临床医药杂志(护理版)，2007，3(5)：27-30.
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17 梁秀兰，赖胜芳，邓淑芬，等.中老年患者最佳长度留置胃管的临床应用研究.现代中西医结合杂志，2004，13(11)：1485.
18 吴继红，陈玉茹，林建山，等.胃肠减压患者胃管留置长度与身高相关性的临床研究.中国实际护理杂志，2007，23(7)：35-36.
19 梁秋霞. 外科手术患者胃肠减压管插入长度的探讨.新医学导刊，2008，7(12):3-4.