点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨植入式静脉输液港常见问题及护理。方法 通过特殊案例护理体会, 分析植入式静脉输液港护理方法。结果 总结临床使用的穿刺时间、穿刺方法, 防堵塞、防感染、防扎伤的护理。结论 通过总结植入式静脉输液港常见问题及护理, 有助于广泛开展静脉输液港这一技术, 减少反复穿刺给病人带来的痛苦, 提高病人的生活质量。
【关键词】 植入式静脉输液港; 护理
植入式静脉输液港(以下简称输液港)主要由供穿刺的注射座和导管两部分组成。因注射座和静脉外的导管部分均埋藏于皮下组织，因此是一种植入式、可长期留置的中心静脉输液装置[1]。适用于长期反复静脉化疗、输血、胃肠外营养的患者及需要支持治疗的肿瘤患者，也可用于血样采集。输液港在治疗间歇期的维护需求小，只需每月冲封管1 次，整个装置在体外无裸露部分，发生导管相关性血流感染的几率较低，据报道为3.6%(每100 根导管)、0.1‰(每1000 导管留置日)。对日常生活的影响小，可进行洗浴等活动，有利于改善患者的生活质量。目前该项技术开展的单位较少，且价格昂贵，病人及家属要求高，护理技术有待进一步提高。
1 临床资料
本院护理门诊开展2年来，共收治置入输液港病人10例，护理静脉输液港26次( 输液期间按7天更换1 次无损伤针;非输液期间1次/月), 输液58次，结合本组病人浅谈体会如下。
2 体会
2.1 使用方法
穿刺时应遵循无菌操作原则,使用无损伤针,确认输液港注射座位置。洗手,戴手套。以注射座为中心,以安尔碘由内向外螺旋方式消毒两遍,直径为10～12cm。抽取10ml生理盐水和无损伤针连接排气,用非主力手的拇指、食指、中指将注射座拱起并固定,此三指的中心为穿刺点,再用无损伤针垂直刺入穿刺隔,经皮肤和硅胶隔膜直达储液槽基底部。动作应轻柔,有落空感即可。感觉有阻力不可强行进针,以免针尖与注射座底部推磨,形成倒钩。最后回抽见回血以确认针头位置位于储液槽内,再以生理盐水脉冲式注入[2]。将无菌小纱布垫在无损伤针蝶翼下方,再用透明贴膜固定,无损伤针尾连接肝素帽。
2.2 护理的注意事项
严格遵循无菌操作原则,每周更换无损伤针1次,更换贴膜2～3 次。每次注射、给药前应抽回血确认位置。有回血后再注入生理盐水10ml。若抽不到回血,可注入5ml生理盐水再回抽,使导管在血管中漂浮起来,防止三向瓣膜贴于血管壁。两种有配伍禁忌的液体之间要用10ml生理盐水冲管。抽血或输高黏滞性液体后用20ml生理盐水以脉冲式冲管后再继续输入其他药液。连续输液期间每6～8h用10ml生理盐水冲管1次。避免使用10ml以下的注射器。输液完毕后均用20ml生理盐水脉压式正压冲管,最后夹闭导管。密切观察穿刺部位是否渗漏、肿胀。如果输液港在一段较长时间不使用时应用20ml生理盐水脉冲式正压封管后拔除无损伤针。以后每4周封管1次。
3 使用中的问题及处理
3.1 蝶翼针插到港体侧壁上
3.1.1 临床表现
回抽回血或静脉推注有阻力,回血很慢或无回血,输液不畅,滴数很慢或渐渐停止。
3.1.2 处理
需拔出蝶翼针重新找准位置后插入。
3.2 蝶翼针插入过深或过浅
3.2.1 临床表现
回抽无回血或静脉推注阻力很大,不能输液。
3.2.2 处理
(1)确认导管型号，选择合适的无损伤针。输液港附件无损伤针有蝶型、直型、弯型三种;直径有19G、20G、22G、25G四种规格;长度0.5、0.75、1.0、1.5、2.0英寸五种规格。本例首次穿刺时由于病人无原始穿刺资料可查，选择蝶翼针时由于型号太小导致无回血，采用溶栓等多种方法无效后采取更换大一号穿刺针成功。(2)切忌用力推注,防止导管破裂,由于输液港底座为塑料材质,所以当插入蝶翼针时,感觉到底部时即可停止进针,而不需要整个蝶翼针都插入注射座。必要时可彩超定位(见图1) 。图1
3.3 导管附于血管壁
3.3.1 临床表现
无法回抽或冲洗注射。
3.3.2 处理
让患者活动上肢或改变体位,或让患者咳嗽几下。
3.4 纤维蛋白鞘形成
3.4.1 临床表现
无法回抽或冲洗注射。
3.4.2 处理
以生理盐水冲管,必要时可重复多次。也可以增加冲洗导管频率。若无效,可接20ml注射器,轻柔注入2 ml尿激酶(5000U/ml) ,保留15min。将港体中的尿激酶和血块抽出。若抽不到回血,重复灌注尿激酶。导管通畅后用20ml生理盐水以脉冲方式冲干净导管后并正压封管。
3.5 输液港在留置使用过程中的并发症
如囊袋感染、导管相关性血流感染、导管堵塞、导管夹闭综合征等，其中夹闭综合征的发生率为8‰。导管夹闭综合征是指导管经锁骨下静脉穿刺置管时进入第一肋骨和锁骨之间狭小间隙，受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭而影响输液，严重时可致导管破损或断裂[3]。据报道，夹闭综合征病例出现导管断裂的平均时间为6.7 个月，主要表现为抽血困难、冲管或输液时有阻力，且与患者体位有关，置管侧肩部后旋或手臂上举时输液通畅，肩部处于自然放松位时输液不畅。X 线透视下可见一处管腔明显狭窄，排除扭转和异位。必要时介入造影检查以排除导管断裂。
3.6 输液港导管脱落或断裂现象
此现象在输液港 应用中较罕见, 应引起注意, 护士在给药时避免使用10ml以下注射器注药。如果在使用输液港 前没有抽出回血, 使用尿激酶溶栓如仍无回血, 可行X 线胸片或B 超检查定位确定导管在血管内方可注入药液。告知患者应避免剧烈活动, 特别是植入输液港 侧肢体不要大幅度牵拉, 以防止注射座扭转或脱落, 发现异常及时到医院处理。值得注意的是目前使用输液港有不显影港体材料，本病例经X线检查排除上腔静脉夹闭综合征时影像结果误诊为港体脱落，最终与负责放置输液港院方联系得以排除(见图2、图3) 。图2图3
3.7 采血维护
一般不主张使用输液港采集血液，以免导管或输液座堵塞。必须采血时用0.9%氯化钠20ml进行脉冲式冲管。先抽出至少5ml血液弃去后，再用20ml输液器抽出所需的血量，最后用0.9%氯化钠20ml 进行脉冲式冲管。长时间不使用输液港时，至少每4周到医疗单位使用0.9%氯化钠5ml冲管1次，避免发生堵塞。
3.8 改进拔针方法
为预防感染, 连续输液时一般蝶翼针每周更换1次, 在更换的前1d 输液完后把针头拔除, 让病人多一点轻松及拔针后的针眼皮肤有愈合的时间。拔针时护士左手用棉球稍稍用力按压注射座针眼处, 右手垂直向上拔出针头, 用无菌棉球按压针眼处, 然后用小敷料贴贴好, 防止感染, 在临床使用中发现拔针时易于扎伤护士, 分析其原因可能是由于拔出穿刺座的阻力较大, 护士在用力拔出后, 由于惯性的作用,持针的手会不自觉的反弹回去, 正好扎在按压针眼的右手上。采取了改进方法, 用纱布扩充按压范围, 手不要靠针眼太近, 避免拔出时的惯性扎伤自己, 这样护士扎伤自己的情况明显减少。
3.9 出院指导
植入式静脉输液港植入后如无并发症能永久使用。患者出院时告知患者每隔4 周回医院冲洗管道1 次(每月1 次的维护也必须用专用的蝶翼针，以免将底座刺破)。出院时教会患者日常的护理知识及并发症的观察，如输液座局部出现红肿、疼痛、淤斑等情况应及时回院，以获得安全有效的处理。值得注意的是该项技术目前开展的单位很少，置入输液港的基本信息应交与病人携带，以利于保留期间输液港的有效维护。
4 讨论
植入前后的健康教育：健康教育能帮助患者形成正确的理念和行为, 很好地应对植入期间的各种反应, 帮助患者掌握输液港的自我护理技巧以及配合护士的日常维护。输液港是一种新型的输液装置, 其价格高昂, 而患者的信息来源少, 长期留在体内, 对人体来说是异物, 患者或多或少会产生恐惧感。因此, 心理护理是非常必要的。针对患者的心理特点, 向患者及家属讲解有关输液港的知识, 了解其目的及作用, 以及可能出现的不良反应及应对措施, 并告知患者输液港体积小、活动自由、与组织相容性好, 对机体不会造成不良影响, 让患者及家属对输液港有初步的了解, 消除其恐惧的心理。术后3天内, 植入注射座处疼痛较明显者给予镇痛药。另外,为患者积极创造一个良好舒适的环境, 保证患者舒适和良好的睡眠。教会患者自我护理技巧注意避免做剧烈的胸肩运动，如打球、游泳等。
出院时, 让患者携带手册、卡片、联系电话、使用注意事项, 以方便患者日常维护; 同时告知患者输液港植入部位出现红肿、疼痛及输液不畅等问题, 应及时请医护人员进行处理。
植入式静脉输液港的临床使用,较好地解决患者反复穿刺带来的痛苦,保护外周血管,提高了化疗患者的生活质量。减少了护士的工作量,降低静脉化疗难度,保证治疗的顺利完成。总之,静脉输液港植入后,应加强管理,制定统一的操作流程和操作标准,形成护理常规, 保证静脉输液港的长期使用。
【参考文献】
1 张光明. 植入式静脉输液港的应用及维护进展. 护理学杂志,2008, 2( 23) : 77-78.
2 陈亚敏. 植入式输液港在肿瘤患者中的应用与维护. 解放军护理杂志，2009，27(A): 68-69.
3 赵林芳，王雅萍，朱伟燕，等.夹闭综合征导致植入式静脉输液港导管破裂的护理体会.中华护理杂志,2009，9(44)：852-853.