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【摘要】 通过对近几年来糖尿病健康教育有关文献的回顾，从健康教育需求及重要性、教育现状、教育内容、效果评价、目前存在问题五个方面进行了综述。目的是使人们对糖尿病引起足够的重视，加强糖尿病患者的健康宣教从内容和形式做到多样，学会自我监测，对延缓糖尿病的发展和减少糖尿病的并发症，提高糖尿病患者的生活质量有重大意义。
【关键词】 糖尿病;健康教育;护理
据WHO预测，至2015年，中国糖尿病(DM)患病率将达到10%，DM患者将超过1亿。发病年龄趋向年轻化，以前多发于40岁以上年龄段的2型DM，现在在30多岁的人群中也不少见。糖尿病已成为威胁我国人民健康的重大社会问题。现将我国糖尿病健康教育现状分析与探讨如下。
1DM健康教育需求及重要性
1.1DM健康教育
需求对于同一病人，其入院前、住院时及出院后对健康教育的需求也各不相同。只有提供满足不同人群的健康教育内容，才能取得最大的成本效益。有调查结果显示[1]：(1)糖尿病患者入院最需了解的知识和信息依次为：各种检查和治疗的意义(66.7%)，如何配合检查治疗(64.2%)，医院规章制度(61.9%)，病房环境(50.0%)，医院收费标准(40.5%)。(2)患者在住院期间最希望获得的健康知识依次为：与糖尿病治疗、护理、康复相关的知识(83.3%)，正确用药知识(61.9%)，预防和减少并发症知识(61.9%)，心理卫生知识(57.4%)，营养及饮食知识(54.8%)。(3)患者出院前最需要获得的指导依次为：血糖监测指导(83.3%)，用药指导(76.2%)，饮食与营养指导(69.0%)，活动与休息指导(64.3%)，并发症识别与预防指导(59.5%)，家庭护理指导(42.9%)。
1.2DM健康教育重要性
1.2.1健康教育是提高DM患者自我护理能力的有效途径有研究表明，通过健康教育， DM患者自我护理总分及各项得分均比教育前明显提高。尤其是可提高患者自我护理能力及其自我护理技能、自我护理责任和健康知识水平。李素娟和陈莉[2]对患者进行的综合性健康教育再次证实，综合性的教育可显著提高糖尿病患者自我护理能力和自护责任感。
1.2.2健康教育可以有效地预防糖尿病发生大量事实证明，教育是 DM治疗的基石和关键所在，而且，教育是最经济的治疗手段。有资料证明通过健康教育等干预手段，严格控制生活方式，最多可降低2型 DM高危人群发病危险达58%，可使糖尿病的合并症降低一半以上，有效降低病死率。
2DM教育的研究现状
2.1患者对 DM的认识和教育的态度有研究发现[3]，我国DM 患者对DM基本知识、检查治疗及自我护理知识普遍缺乏了解，有47.9%的新诊断DM患者从未接受过DM教育，曾接受过 DM 教育者占60.3%，老年 DM患者接受过DM 教育者仅占28%，87%的患者不了解如何正确使用降糖药物及如何避免其副作用，60%的患者不控制饮食，72%的患者不会自我监测血糖、尿糖，92%的患者不了解如何适度活动，病程中34%的患者发生过低血糖。88.4%的患者愿意积极配合治疗DM，90.7%的患者认为接受 DM知识教育非常必要，说明绝大多数 DM患者渴望接受全面、系统的指导，从而有效地控制DM。患者获取DM知识的途径分别来自医师为72%，护士为16.4%，营养师为9.7%等。表明医师在DM教育中发挥了重要作用，而护士和营养师尚需重视和加强这项工作[4]。
2.2DM健康教育多种模式和方法随着时代的发展，糖尿病健康教育的方式、方法发生了改变，从单一的口头教育到多种形式的教育方式，发展快速。DM的理论指导通常以小组或集体教育的形式，而行为指导及健康咨询则多采用个别指导如动作示范、电话交谈 、家访等[5]。随着电子时代的到来，网络的运用，可以通过网上咨询交流的方式进行健康教育，即集体教育和个别指导的综合运用。王怡等[6]在临床实践中运用此法取得相当好的效果，教育形式[7~9]有(1)集体上课，针对共同的问题，举办专题讲座;(2)小组实习与示教，学习 DM 知识并讨论，示教，实习血糖、尿糖测定，胰岛素注射技术等;(3)床旁单个教育指导，针对患者的具体问题，有针对性地加以指导、解决;(4)经验交流，请已患病多年且对控制 DM 的重要性有切身体会的患者谈体会;(5)阅读 DM知识手册;(6)DM 患者的门诊随访;(7)电话随访与咨询指导;(8)DM 教育咨询活动;(9)病友联谊活动;(10)DM夏令营活动等。教育的方法有 (1)幻灯、投影、播放 DM教育专题录像带等形式系统讲解 DM 基础知识;(2)病历讨论;(3)展示食物模型讲解均衡饮食、食品交换法;(4)宣传展、图片形式宣传;(5)演示血糖仪的使用方法、步骤;指导尿糖、尿酮测试方法和示范胰岛素的抽吸注射方法及胰岛素笔的使用; (6)开通 DM热线电话，提供咨询服务;(7)以心理指导和行为调整;(8)多媒体技术的应用。
2.3DM教育空间外延范丽凤等[10]逐步建立了DM患者的门诊-住院-出院后教育、患者-护士-医生教育培训全程教育体系、患者信息资料数据库的建立与管理、糖尿病教育的研究等。随着互联网络的发展和医疗单位对糖尿病的重视程度提高，我国的糖尿病健康教育网络覆盖广阔。同时,社区也开展了多种形式的DM健康教育活动。还有报道建立社区糖尿病病友俱乐部，定期开展活动，提高社区居民遵医行为、用药依从性，改变不良的生活方式，降低发病率。我国的糖尿病健康教育已经向医院社区社会一体化扩展。
2.4DM的健康教育对象DM健康教育的对象越来越广泛和复杂，随着医学模式的转变，护理的对象不再是单纯的病人，护理中的人包括个人、家庭、社区和社会 4个层面[11]。DM健康教育的对象包括非 DM病人、DM病人、DM病人的家属以及陪护人员乃至整个家庭、社区和社会。
3DM健康教育内容
3.1DM的基本知识教育包括糖尿病的症状、类型、 危害及并发症的诱因、危险性、防治方法;低血糖的常见原因、症状及处理方法等。由于DM早期不一定有“三多一少”的典型症状，特别是2型DM起病隐匿，通常无明显症状，特别强调及时发现，及时就诊，及时治疗。
3.2DM的饮食教育控制饮食是所有糖尿病病人纠正高血糖的最基本治疗措施。目前，对DM饮食治疗提出了新的理念[12]：包括热能来源比例要强调个体化;饮食原则应科学化和个性化。因此每个患者都要明确自己摄入总热量是多少，不能只单纯理解为控制主食而忽视了副食和零食，但也不能把控制饮食错误等同于“饥饿疗法”认为越少吃越好。结果造成体质下降，甚至营养不良。另外，糖尿病还有中医食疗方[13](荞麦片粥、萝卜山药粥、黄芪猪腰汤、蘑菇瘦肉汤)。要做到科学的控制饮食，糖尿病教育起到了重要作用。饮食原则：(1)每日热量计算：按照患者性别、年龄、身高计算理想体重，参照理想体重和活动强度计算每日所需总热量。(2)蛋白质、脂肪、糖类分配：蛋白质 0.8g/kg，老年患者适量增加，脂肪可进食不饱和脂肪酸(如植物油)，限制胆固醇的摄入，如蛋黄、动物内脏等;占总热量的20%～30%。糖类用粗粮代替精粮，如芥麦面、玉米面、米饭，占总热量的 50%～60%。(3)三餐分配：早、中、晚三餐热量分配为 1/5、2/5、2/5，根据热量血糖情况适当调整，忌食含糖量高的食物。这样即可控制血糖，又能得到合理营养。
3.3DM的运动治疗教育提倡有氧运动量力而行，遵循持之以恒、循序渐进原则。一般选择餐后 60~90min进行，半小时中等运动量有较快散步、慢跑、骑自行车等。运动过程分“三步曲”：运动前准备 5～10min低强度有氧运动;运动时避免屏气动作易造成高血压，避免高强度运动，防止外伤;运动后休整，结束后 5～10min整理运动，弯弯腰，踢踢腿，使心率降至休息时高10～15次再坐下休息。还有一种运动方式，打太极拳可增加心肺耐力及下肢肌力，有降压、降血糖作用。一般运动前适当饮水，穿宽松衣裤、透气好合脚鞋袜。运动时随身带好糖块及应急卡片，卡片写好联系方式及姓名病情。如血糖>13.3mmol/L，尿酮阳性、严重感染、心血管疾病和严重微血管病变者不宜进行运动[14]。
3.4DM的药物治疗教育
3.4.1口服降糖药当非药物干预在3个月内未达到理想血糖控制时或有高血糖症状时常用药物有：(1)促胰岛素分泌剂磺酰脲类药有优降糖，非磺酰脲类药有诺和龙。(2)胰岛素增敏剂双胍类药如二甲双胍，多在餐中服，减少胃肠道反应。尤其适用于症状较轻、肥胖者 2型糖尿病。对心脏、呼吸、肝肾功能不全、酗酒、胃肠道疾患者不宜使用;胰腺素增敏剂有文迪雅，副作用易钠水潴留，心功能不全者慎用。(3)葡萄糖苷酶抑制剂类如阿卡波糖、伏格列波糖，副作用易引起腹胀，排气增多。
3.4.2注射用胰岛素1型糖尿病、2型糖尿病中对口服药失效，急性并发症或严重慢性并发症、应急情况(感染、外伤、手术等)、严重疾病、肝肾功能不全、妊娠糖尿病选用注射用胰岛素。分超短效、短效、中等起效、长效胰岛素。临床上越来越多患者使用笔型注射取代传统注射器，传统注射剂量不准确，易造成硬块。笔型注射外带方便，无痛、易学会，注射剂量旋转1格即1个U。注射部位有腹部、上臂外侧、大腿外侧、臀部。吸收快慢按上述由快到慢，注射应在皮下组织层不是在肌肉层。正确方法捏起皮肤注射，由于肌肉吸收快易引起低血糖。有规则轮换注射部位和区域，减少硬块产生，正确消毒皮肤1周更换1次针头。
3.4.3胰岛素泵应用分持续性皮下胰岛素输注和人工胰腺目前治疗糖尿病新观念有：(1)早期联合治疗小剂量联合用药互补作用。疗效好，副作用少。(2)初发而又肥胖式伴有代谢综合征的2型 DM首选胰岛素增敏剂。(3)初发DM空腹血糖>13mmol/L首选胰岛素治疗。(4)胰岛素强化治疗。
3.4.4低血糖反应表现及处理教育临床表现有饥饿感、头晕、心悸、乏力、冒冷汗、恶心、手足震颤及精神症状，甚至晕倒。血糖低于2.8mmol/L，尤其在空腹后，注射胰岛素及运动后出现。处理措施有立即口服升糖药或糖水及含碳水化合物高的食物、严重合并意识障碍者静注葡萄糖。特别警惕夜间低血糖反应，如夜间低血糖维持数小时不惊醒者可能导致猝死。
3.5血糖的监测教育(1)血糖不稳定期：胰岛素治疗时应每日监测血糖 6～7次。三餐前、三餐后2h及睡前称全天监测，口服降糖药时，3天检测依次全天监测。(2)血糖稳定期。每月1次全天监测。(3)如在抢救时每1～2h监测1次。监测血糖意义在于调整降血糖药物，及时发现低血糖，以便更好地使血糖达标。
3.6预防DM并发症教育单纯糖尿病并不可怕，可怕的是会引起各种并发症，并发症可怕在于它能引起失明、截肢、肾能衰竭(尿毒症)、死亡等严重危害，是糖尿病病人致残、致死的主要原因。血糖升高、并发症加剧。并发症加剧又使血糖居高不下，相互影响、相互促进，导致恶性循环。目前中国糖尿患者出现并发症平均年限为：5年出现神经系统并发症，7年出现眼底病变，10年出现肾脏病变、足疽、中风等。其中大血管病变中高血压占31.9%，脑卒中8%，冠心病 14.9%，心肌梗死1.6%，心绞痛3.1%，微血管病变中视网膜病变占2.4%、末梢血管足坏疽占3%。目前预防糖尿病并发症常采用:(1)多因素干预，如控制血糖强化血糖治疗。(2)严格控制血压。(3)个人行为上预防：①预防感染(注意个人卫生，勿受凉，皮肤勿损伤);②足部护理，温水泡足，中性肥皂洗足，剪短趾甲，边缘磨平，脚保暖，防裂口，穿合脚、舒适、透气鞋袜;③戒烟戒酒，合理饮食，合理用药，及时发现并发症及时就诊治疗。努力降低并发症，提高生活质量。
3.7心理护理目前糖尿病患者有3种心理心态，满不在乎和过分紧张及“胰岛素心理抵抗”。糖尿病患者的心理压力主要来自两方面，一是由于病程长，并发症多，致残率高，给患者带来巨大的精神负担;二是由于高昂的治疗费用给患者造成沉重的经济负担。有文献报道心理状态对糖尿病的控制非常重要，乐观、稳定情绪有利于维持内环境的稳定，而焦虑会引起血糖升高，使病情加重。在日常生活工作中，要用“心”去做每一件事，用“情”去护理每位患者，用“真诚”去对待每位患者。对患者多安慰 、多鼓励、适时疏导，使患者情绪稳定，同时护士应指导家属积极参与并协助安排患者的日常生活，使其以愉快的心情接受治疗。通过护士有计划地实施健康教育，使患者确信糖尿病是可控制的，糖尿病的并发症是可防可治的。
4DM教育的效果评价
4.1DM知识及自我管理能力教育培训后 DM患者的知识水平和自我管理能力的提高，在 DM教育所起的各种作用中表现最为明显。有研究表明[15]，通过对使用胰岛素患者的教育培训，患者对注射胰岛素的认识和接受胰岛素治疗的态度有明显改善，依从胰岛素治疗的人数从教育前的 26.8%提高到教育培训后的73.2%，有87.5%的患者学会了胰岛素的保存、混合和抽吸方法，有95.1%的患者掌握了胰岛素注射部位的选择和注射方法，有80.5%的患者知道低血糖的症状及如何防治。在对2型DM患者的教育培训后，有32.4%患者主动验血糖及尿糖，67.6%的患者能主动进行足部检查护理，比教育前明显提高[16]。对新诊断的住院 DM 患者的教育培训显示[17]，受试者在DM 教育后的知识总评分比教育前明显提高，27%的患者达到各级试题的满分。教育前对DM知识测试评分的优良率为 27.1%，教育培训后患者对知识评分的优良率达89.6%，表明健康教育是患者学习DM知识，提高自我管理能力的有效途径。
4.2代谢控制患者的知识水平提高后能否改善其代谢控制，不同学者的观察结果不完全一致。多数研究表明[18]，2型 DM 患者在教育后1个月、3个月时的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、胰岛素敏感指数均明显改善，说明糖代谢的改变是 DM知识水平提高的结果，是通过饮食控制、运动锻炼及自我监测等方面的行为调整而实现的。非胰岛素依赖型糖尿病 (NIDDM)患者在饮食控制以及药物治疗的基础上辅以持续有效的运动干预教育疗法，病情控制更稳定，运动教育疗法对糖尿病患者有明显的治疗作用，同时，施予干预治疗后患者的血脂 、血压均有不同程度的下降[19]。接受 DM 教育改善了患者的糖代谢，增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗[20]。教育后患者糖代谢的改变与 DM知识水平的变化相似，即教育后时间越长 (6个月)的糖代谢控制水平 “反弹”到越高。这可能与患者知识水平的改变和自我控制的放松等因素有关。表明短期教育改善患者糖代谢的作用缺乏持久性[21]。
4.3糖尿病并发症DM 并发症的发生与患者平时糖代谢的控制密切相关。有报告显示，通过组织夏令营活动，使DM患者学会防治DM的知识和技能，营员中无一例发生酮症酸中毒及眼部并发症。DM 教育减少了老年DM患者合并急性并发症的发生率。教育干预后，DM足溃疡的发生率明显减低，以高危足最为显著[22]。
4.4社会心理学标准在新的医学模式中，糖尿病治疗目的不单纯是将血糖等生物医学代谢指标控制良好，更要帮助患者心理适应和改善生活质量。健康教育可以使患者掌握更多疾病 知识，进一步改变不健康生活方式，增加心理应对能力，从而提高生活质量。研究表明，对 2型糖尿病患者实施小组健康教育，2年后其生活质量明显提高，与常规教育组比较，差异具有统计学意义。
4.5社会经济学标准健康教育使患者学会自我管理，提高了治疗依从性，更好地控制血糖，避免或延缓并发症的发生、发展，从而缩短住院时间，减少了医疗费用支出，也减轻了家庭和社会的负担。
5健康教育存在的问题
5.1健康教育者影响健康教育效果
5.1.1认识不足在住院期间，护士对患者实行的健康教育多为疾病教育，以患者和家属掌握疾病知识为目的，对心理护理、尤其是出院后指导患者消除疾病的危险因素、建立健康行为的健康教育未受到关注。
5.1.2知识储备不足在我国，护士未经教育学、心理学等相关学科的系统培训，从事DM健康教育的护士多以中专、大专学历为主。罗洪等2004年调查发现：临床护士学历偏低，绝大多数未接受正规的健康教育知识培训。
5.1.3人员配备不足2007年我国注册护士为 154.33万，医护比 1：0.77[22]，距离 WHO医护比1：2的要求还相差较远。以2007年卫生部公布的医疗机构数据，按每个医疗机构设置1名 DM健康教育护士计算，每1000例DM患者配置的DM健康教育护士不足2名。由于数量不足，护士忙于应付治疗性工作，不能投入足够的时间为患者提供健康教育。
5.2体制因素
5.2.1体系不完善我国的护理健康教育工作起步较晚，没有形成科学有效的教育系统，而且在理论方面还不够完善，可参考的护理文献及书籍比较少，又缺乏系统的护理健康教育、理论知识及能力培训。
5.2.2评价标准未建立我国还在研究探索阶段，包家明的中美医院护理健康教育的比较与思考揭示：我国应着手制订符合我国护理现状的系统评价标准和量化指标，使护理服务质量管理更趋于科学化、规范化。
5.2.3研究不全面我国目前健康教育的研究主要集中在疾病健康教育上。而美国健康教育的研究已从疾病知识教育、健康教育形式拓展到对健康教育信念、态度、行为、评价手段、伦理道德以及健康教育与经济发展、社区护理、预防保健和健康促进等方面的研究。
5.3团队管理未形成糖尿病是一个牵涉到各方面、影响各系统的疾病。患者需要向不同专业的人员学习不同的知识和技能。糖尿病教育需要不同专业、不同专科的人员共同管理，即团队管理。而在我国的众多医院中健康教育工作仍是由糖尿病医生和护士承担。
5.4地区发展不平衡我国地域辽阔，多民族聚居，受文化背景影响于经济卫生条件和医疗保险制度制约，我国糖尿病健康教育发展存在地区差异。在专业培训方面也是发达地区起步较早。
6小结
健康教育是糖尿病综合治疗中不可缺少的一个重要组成部分，随着医学模式的转变和护理学科的发展，护理人员在糖尿病防治工作中将发挥越来越重要的作用。今后教育的目标人群将从糖尿病患者扩展到前期高危人群，教育的目的也由疾病预防转变为生活方式改变，教育的场所也将从医院逐渐延伸至社区。同时，要加强糖尿病并发症知识教育、心理指导和干预，使患者不仅能控制好血糖代谢指标，更要通过知识的获得和信念行为的改变，保持情绪稳定和心理平衡，在疾病的状态下满足治疗性自理需要，延缓并发症的发生和发展，进一步提高生活质量。
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