人工关节置换术治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的护理

【摘要】  总结43例老年不稳定股骨粗隆间骨折行人工关节置换术的围手术期护理。护理要点是术前积极控制合并症，术后加强生命体征的观察，引流管的护理，疼痛护理，并发症的护理，重视康复护理及出院指导。术后75～120天，39例能独立行走，4例需扶单拐行走，术后1年，Harris髋关节评分79～95分。

【关键词】  股骨粗隆间骨折;围手术期;护理

　　股骨粗隆间骨折采用内固定治疗一般都能良好愈合，但部分老年不稳定性股骨粗隆间骨折，由于患者存在严重骨质疏松，内固定比较困难，需选用人工髋关节置换。人工关节置换术治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折，具有功能恢复良好，能早期负重下地和并发症少等优点。2006年7月—2011年2月，本院骨科采用骨水泥人髋关节置换加钢丝环扎重建大小粗隆和股骨距治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折43例，效果较好，现把护理报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组43例，男19例，女24例;年龄70～91岁，平均77.6岁;均为粉碎性不稳定性骨折，按Evans-Jenson分型[1]，ⅢA型23例，ⅢB型15例，Ⅳ型5例，合并股骨坏死1例，伴有高血压7例，慢性阻塞性肺疾病3例，糖尿病6例，脑梗死3例，老年性痴呆2例，帕金森氏病2例，伴有压疮3例，人工股骨头置换40例。

　　1.2 结果

　　住院15～68天，平均21.5天。术后随访12～36个月，平均22.5个月，43例在术后75～120天均能负重行走，其中39例能独立行走;4例需扶单拐行走;术后1年Harris髋关节评分79～95分，平均86.8分。

　　2 护理

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 积极控制合并症

　　对6例糖尿病患者控制饮食外，均用胰岛素控制空腹血糖在9mmol/L以下，定期检测血糖，避免低血糖。7例高血压患者控制血压在140/90mmHg以下。3例慢性阻塞性肺病患者，术前常规胸片及血气分析检查，保持呼吸道通畅，必要时低流量间断吸氧。3例合并压疮患者，加强翻身，避免疮面继续受压，待疮面干燥后再进行手术。2例合并帕金森氏综合征患者术前控制病情，消除紧张情绪，避免手术时四肢颤动加重。3个月内新发脑梗死患者一般禁止手术，本组3例合并脑梗死患者病情均在6个月以上。

　　2.1.2 术前用药

　　为消除和减轻术后疼痛，遵医嘱行术前镇痛，35例患者手术前1天口服塞来昔布200mg，2次/天。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 病情观察

　　床边心电监护24～48h，每小时纪录血压、心率、心律、呼吸及血氧饱和度;观察患者面色、意识、皮肤黏膜色泽，注意有无血容量不足的早期征象;合并糖尿病患者术后继续检测空腹血糖和三餐后血糖。本组1例术后2h血压80～90/45～55mmHg，脉搏120～130次/min，并有出冷汗、头晕等休克早期症状，立即报告医生，遵医嘱予输血、补液等对症治疗，30min后生命体征恢复正常。

　　2.2.2 患肢护理

　　观察术侧肢体血液循环，注意肢端皮肤颜色、温度、肿胀情况;术后保持患肢外展30°中立位，两大腿间放置软枕，在膝关节下垫一软枕，防止患肢过度屈曲和伸直;避免患侧卧位，便盆从健侧置入，防止患肢外旋及内收;协助抬高患肢，以利静脉血回流，避免患肢肿胀。本组1例由于体位不当，术后6周出现髋关节脱位，经闭合复位持续皮牵引3周后痊愈。

　　2.2.3 引流管护理

　　术后创口多放置引流管，引流关节内残留的渗血、渗液，以免局部血液淤滞，引起感染。引流管一般放置24～48h。注意保持引流管通畅，防止扭曲、堵塞，定时挤压引流管，挤压方向从近端至远端;观察及记录引流管的量、颜色和性质，如发现引流量≥100ml/h,夹闭引流管并立即报告医生。本组患者引流管引流通畅，引流量少于50ml/d时予拔管，未发生手术创口积血、感染。

　　2.2.4 疼痛护理

　　老年患者一般痛觉不敏感，尤其是髋部手术，软组织较丰富，因此，避免使用止痛泵、度冷丁止痛，以免引起嗜睡、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。对于疼痛不能耐受者，可多与患者交流，分散注意力，提高对疼痛的耐受性。本组35例术前行超前镇痛的患者，术后继续服用塞来昔布200mg，2次/d、服用1周;8例利用分散注意力止痛，术后1周疼痛基本消失。

　　2.2.5 预防并发症

　　2.2.5.1 深静脉血栓形成(DVT)

　　骨科大手术后双下肢深静脉血栓发生率有增多的趋势[2]，高龄属血栓发生高危人群，DVT大多数发生在手术中和手术后4d内。麻醉清醒后，鼓励并督促患者进行趾、踝关节主动伸曲活动和股四头肌等长收缩，以防止静脉血淤滞，每天早、中、晚各1次，每次5～10min;给予患肢肌肉向心性按摩，促进血液循环，每天3～5次，每次5～10min;术后第2天开始常规应用低分子肝素钠抗凝治疗1周[2]，防止血液凝集;观察比较双下肢肿胀程度、皮肤颜色、温度、浅静脉充盈情况以及肢体远端的感觉，必要时测量双下肢同一平面的周径，如有异常及时报告医生。本组未发生DVT。

　　2.2.5.2 压疮

　　压疮是老年患者术后严重的并发症，预防是关键。协助保持正确、舒适体位，加强基础护理，定时按摩骶尾部，保持皮肤清洁、干燥、平整，定时翻身，翻身时注意肢体位置，防止关节脱位;白天每2～3h、夜间每5h协助患者活动腰背臀部1次及按摩受压皮肤3～5min，注意动作轻柔。本组无新发压疮病例。

　　2.2.5.3 坠积性肺炎

　　坠积性肺炎的发生可能与老年长期吸烟、已存在慢性肺部疾病、术后卧床呼吸运动受限、呼吸道分泌物聚集及排除不畅等因素有关。鼓励患者进行深呼吸及有效咳嗽、咳痰，定时拍背，经常变换体位，痰液黏稠时给予雾化吸入，预防肺部感染。本组无一例发生坠积性肺炎。

　　2.2.5.4 泌尿系感染

　　尿潴留和留置导尿可引起尿路感染。注意会阴清洁，鼓励患者饮水每天2000ml以上，导尿管留置时间不宜过长。本组43例常规留置导尿，术后12～36h拔管;1例术后3d发生尿路感染，予对症处理后好转。

　　2.3 康复护理及出院指导

　　2.3.1 住院期间康复护理

　　术后早期实施康复训练可促进髋关节功能恢复，在保证生命体征平稳的前提下，康复训练于术后第1天开始为最佳[3]。术后第1天，行股四头肌和小腿三头肌静力性收缩，持续10s，重复20下，1～5次/d，术后2～3d，行胫距关节背曲和环绕运动、髋关节运动及相关关节运动[4]，每次30min，2～3次/d;术后第4天开始可行半卧位，但屈髋不宜超过60°，防止股四头肌萎缩;术后1周患者可坐起，指导患者适当抬高患肢，并屈伸膝关节和踝关节，3次/d，每次10下;2周后患者可不负重扶拐下地锻炼，开始时要有专人陪护。本组1例患者在第1次站立时发生晕厥，立即予平卧位后症状改善。

　　2.3.2 出院后康复指导

　　告知患者术后需扶双拐6～8周，X线复查大小粗隆初步愈合后再完全负重;出院后继续住院时的各种锻炼，逐渐增加训练时间、强度及行走距离，增加屈髋练习的角度，但不要超过90°;避免久坐、跳跃、盘腿、患侧卧位等;负重练习时注意安全，减少摔倒的危险性。

　　3 小结

　　骨水泥人工关节置换术治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折，护理要点是术前做好合并症的护理，术后加强病情观察、患肢护理，做好引流管护理、疼痛护理、并发症护理，做好住院期间康复护理和出院指导，以提高手术成功率。

【参考文献】
  　1 Jensen JS,Michaelsen M.Trochanteric femoral fractures trea-ted with McLanghlin Osteosynthesis.Acta Orthop Scand,1975,46:795-803.

　　2 邱贵兴.预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案).中华骨科杂志，2007，27(10):790-792.

　　3 方汗萍，杜杏利，郭风劲，等.全髋关节置换术后不同时间开始康复训练的效果研究.中华护理杂志，2006,41(1):16-18.

　　4 苏海鸥，蔡飞虹.全髋关节置换术患者的康复护理.护理与康复，2008,7(12):939-940.