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【摘要】 随着医学影像学的发展, 造影剂在临床应用日益增多,随之而来的造影剂肾病发生率也明显增高,本文重点介绍了造影剂肾病的危险因素及护理预防,认为造影剂肾病是医疗过程中出现的损害。因此,加强早期预防和护理,对降低其发病率,改善预后具有极为重要的临床意义。
【关键词】 造影剂肾病;危险因素;护理预防
造影剂肾病(contrastmedia induced nephropathy, CIN)是指放射学造影后引起的急性肾功能损害,通常以血清肌酐比造影前升高≥25%或50%为标准[1]。随着医学影像学的发展,放射诊断技术得到广泛应用,介入治疗不断进步,造影剂的应用越来越广泛,随之而来的造影剂肾病也逐渐增多。在无任何危险因素的普通人群,CIN的发病率为1.2%[2],但是在高危人群,CIN的发病率可高达70%[3]。由于CIN是医疗过程中出现的损害,因此,加强早期预防和护理,对降低其发病率,改善预后均具有极为重要的临床意义。
1 CIN的危险因素分析Lautin
[4]进行的前瞻性多因素研究,认为肾功能不全、造影剂剂量、糖尿病、充血性心力衰竭及近期应用肾毒性药物等都是CIN的重要危险因素,其中原有肾功能不全被认为是CIN最主要的危险因素,其次是糖尿病[3]。
1.1 原发病因素
1.1.1 肾功能不全
造影前原有肾功能不全是发生CIN最重要的独立危险因素[5]。CIN的发生率与造影前肾功能损害的程度密切相关。基础血清肌酐(SCr)为132.6~159.1μmol/L (15~18mg/L)者,造影后CIN的发生率为4.7%; SCr为176.8~212.2μmol/L(20~24mg/L)者, CIN的发生率为14.3%;SCr为221.0~256.4μmol/L(25~29mg/L)者,CIN的发生率高达20.0%[6]。Solomon[7]报道,当Scr>442μmol/L时,50%病例可呈不可逆转的永久性CIN。
1.1.2 糖尿病
糖尿病是引起CIN的另一大危险因素,糖尿病病人血清肌酐达397.8μmol/L (45 mg/L)水平时,发生CIN的可能性近100%,而具同等血清肌酐水平的非糖尿病患者发生CIN的可能性为60%[8]。此外,有多重危险因素并存的患者发生率明显升高。糖尿病病史超过10年,年龄50岁以上,又合并了血管病变和肾功能减退者,CIN的发生率几乎达100%[9]。
1.2 造影剂因素
1.2.1 渗透性
目前认为临床上应用的各种造影剂均有程度不同的肾毒性,造影剂对肾单位的直接毒性可能与造影剂的渗透性有关。离子含量低或非离子、低渗或等渗的造影剂毒性相对较小[10]。Rudnick的1196例前瞻性随机研究表明,高危人群低渗透性造影剂组CIN的发生率为12%,高渗透性造影剂组为27%。有META分析表明,应用低渗透性造影剂患者发生CIN的危险性下降39%[11]。不同种类的造影剂对肾脏毒性有所不同,合理的选择造影剂可大大减少高危人群CIN的发生。
1.2.2 剂量
除造影剂的种类外,造影剂剂量也与CIN的发生密切相关。CIN的发生率与造影剂用量之间存在阈值关系,因此,一般主张尽可能限制造影剂的用量。
1.3 其他
高血压、心功能不全、周围血管病变、脱水、低血钾、肝功能异常、高龄等均被认为是CIN的危险因素。心功能不全时,有效循环血容量减少,肾血流量也随之减少,加上造影剂引起肾血管收缩,可增加缺血性肾功能衰竭的危险。郭德明[12]报告,正常血钾患者CIN发生率为8.18%,低血钾时CIN发生率为11.7%;周围血管病变患者CIN发生率分别为16.7%和5.36%,明显高于无周围血管病变者。
2 护理预防
2.1 术前护理
2.1.1 完善相关检查
抽血化验血常规,肝、肾功能,乙肝五项,出、凝血时间。留取尿、便常规,做12导心电图、超声心动图。以了解病人有无危险因素,严重肾功能异常者不宜造影。CIN的发生与危险因素数目直接相关,故造影前评估患者的危险因素非常重要。
2.1.2 做好患者的健康教育
做好术前宣教，向患者讲解手术的目的、意义,详细讲解术前、术后注意事项,以取得患者及家属的配合。还应为患者详细讲解水化疗法的作用以及必要性, 以增强患者的依从性,能主动配合治疗及护理避免部分患者因惧怕术后卧床排尿而不愿多饮水。
2.1.3 水化疗法
水化治疗是目前文献中认为最为有效地预防CIN的方法。水化可促使肾脏内血管扩张,通过增加尿量,防止造影剂在肾小管内结晶,从而减少对肾小管的毒性,降低CIN的发生[13]。静脉水化操作简单,无副反应,一直被广泛运用于临床。很多试验都表明,静脉输液比口服补液的预防效果明显提高;但在肾功能不全患者血管造影的实验中发现,门诊患者造影前口服补液的效果与整夜静脉补液一致。由于缺乏大规模的临床试验,是否需要在造影前静脉补液还应根据患者的危险因素等方面综合评定。临床护士应遵医嘱执行。
2.2 术后护理
2.2.1 心电、血压监护
严密观察心率、节律、血压的变化,如有异常,及时处理。血压升高可致肾血管收缩,减少肾血流,不利于造影剂的排出,加重肾脏负担。
2.2.2 记录出入量
准确记录出入量,根据心功能情况及尿量调整输液速度,输液速度不宜太快,避免加重心脏负担。保持尿量75~125ml/h[14]，异常情况及时发现并报告医生及时处理。
2.2.3 饮食护理
根据患者血糖及肾功能情况,适当调整术后饮食。一般予清淡、易消化、流质或半流质为主，尽量不食高蛋白饮食。24h饮水应>1500ml,每次饮水以不出现腹胀为宜,24h补液量2000~3000ml为宜,以利于造影剂的排出，减轻肾损害;糖尿病患者要注意糖分的摄入，对于多尿的患者可适当增加盐的摄入,以补充尿液中盐分的丧失[15]。
2.2.4 监测尿常规及肾功能
因典型的造影剂肾病发生于造影后24~48h[16],遵医嘱及时抽血化验肾功能, 同时护士应对患者加强巡视,倾听主诉,观察患者是否出现水肿、尿少、乏力等非少尿型急性肾衰竭症状,确保CIN的早期发现。
3 总结
CIN的发生具有多样性和复杂性, 相关发生机制还不清楚,预防其发生是最有效的降低发生率的方法。术前完善相关检查、做好健康宣教、准确评估患者发生CIN的风险,术后细致的病情观察、生命体征、出入量监测是早期发现本病的关键;水化疗法是预防造影剂肾病最有效的方法。因此，提高医护人员对本病的认识及准确的处理，做好相关观察护理具有重要意义。
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