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【摘要】 总结1例儿童糖尿病酮症酸中毒合并高渗性昏迷(diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma，DKA-HHNC)的抢救及护理，及时正确地尽快补液、合理选择输液种类、安排输液速度，避免脑水肿，预防低血容量性休克，合理应用胰岛素是救治成功的关键。同时做好家长及患儿的心理护理，促进患儿的康复。
【关键词】 糖尿病;糖尿病酮症酸中毒;高渗性昏迷;急救;护理
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最为严重的并发症。它是急性代谢紊乱的一种临床类型。而1型糖尿病酮症酸中毒是儿童较为常见的危急重症之一，有较高的死亡率;若合并高渗性昏迷(临床较少见)，则死亡率更高。本科近期收治了1例儿童糖尿病酮症酸中毒合并高渗性昏迷的患儿，经过积极合理的抢救、治疗和精心护理，现已康复出院。现将抢救与护理过程报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患儿，女，10岁2个月，因“多饮多尿1年，气促、嗜睡18h”拟“糖尿病酮症酸中毒，高渗状态?”收住入院。入院查体：T 37.2℃，P 110次/min，R 28次/min，BP 126/90mmHg，体重21kg，消瘦貌，神志不清，双侧瞳孔等大，直径大小约5mm，对光反应灵敏，口唇红，皮肤干燥，弹性差，心律齐，心音中等，未闻及杂音，腹壁紧张，略膨隆，无明显压痛和反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌张力正常。入院血糖33.8 mmol/L，血气电解质示：pH 7.171，PCO2 26 mmHg，PO2 42.2 mmHg，K+3.8mmol/L，Na+170mmol/L，Cl-128 mmol/L，HCO-39.1 mmol/L，SBE-17.7 mmol/L，尿常规示：尿糖++++，酮体+++，蛋白+，隐血+。血浆渗透压为344mmol/L，入院诊断：(1)糖尿病酮症酸中毒;(2)高钠血症。
1.2 抢救方法
1.2.1 快速建立静脉通路
用静脉留置针快速开通两条静脉通路。合理安排输液，纠正高渗性状态：由于严重失水，患者血液呈高凝状态。因此，患者入院立即建立2条以上静脉通路。一条为静脉输液，另一条为胰岛素通路。
1.2.2 吸氧、心电监护
吸氧1～2L/min，保持呼吸道通畅。补钾过程中监测心电图变化，以保证血钾在正常范围。
1.2.3 补液
首先予一路静脉0.9%NS 850ml扩容，2h后改糖盐水。按先快后慢的原则，开始4 h输液量占总失水量的1/3(初步计算该患儿失水量约为2500ml)，以后逐渐减慢。另一路静脉予正规胰岛素0.1U/(kg·h)泵入。根据血糖调整糖速与胰岛素的用量，控制血糖9～11 mmol/L合适。血糖每小时不宜下降过快，以3～4 mmol/L为宜。患儿持续处于高渗状态，易发生脑水肿，临时予20%甘露醇降颅压1次。同时观察尿量及时补钾，以免发生低钾血症。因为DKA时，约有5mmol/kg的钾从体内丢失[1]。但多数情况下血清钾反而在正常以上，这是由于酸中毒细胞内钾向血浆转移的结果。血清钾在治疗开始将随着血糖值的改善而迅速降低，故应早期补钾。及时监测血气电解质，该患儿24h总入量为2700ml，每小时每公斤进液量约为110ml。
2 护理
2.1 临床护理观察
监测病人生命体征变化，记录神志状态、 瞳孔大小和反应，监测病人的临床症状、尿糖、血糖和尿酮水平，注意避免在输注胰岛素的同侧肢体采血，以免影响结果。遵医嘱检测动脉血气分析，观察尿量，监测血钾水平，注意有无低血钾症状，使患者得到及时有效的治疗。
2.2 高渗性补液的护理
开放两路静脉通道，一路微量泵持续静脉应用胰岛素，一路快速静脉补液。根据该患儿的血糖和血钠浓度，初步计算出患儿血浆渗透压为344mmol/L。扩容首选0.9%NaCl溶液， 起始 2～3h输液量为850ml ，速度300ml/h。第3～6h改用5%糖盐水，补液量为 1000～2000ml ，速度150ml/h，以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况及电解质情况决定补液种类、量、速度[2]。糖尿病酮症酸中毒合并高渗性昏迷患者首要的补液治疗是直接扩容及恢复肾脏的有效灌注，扩容时必须注意防止因输液过快而产生脑水肿[3]。
2.3 心理护理
因为该患儿出身农村，家庭经济条件并不宽裕，医护人员应对患儿进行有针对性的心理指导，给患儿及家长讲解糖尿病的有关知识， 找相关的书籍供其阅读， 以解除患儿及家属的焦虑情绪， 积极配合治疗、护理。关心安慰患儿，耐心解释病情，帮助患儿采取积极正确的态度对待自身疾病，减轻患儿的精神压力，避免因紧张而使病情恶化。同时帮助患儿认识不控制饮食、不正规治疗的危害性和胰岛素长期治疗的重要性，使其正视病情，调整心态，树立信心，提高自我控制和自我调节的能力，变消极情绪为积极情绪，使患儿早日康复。
2.4 腹水及低蛋白水肿的护理
由于患儿患病一年余，病程较长，没有正规治疗，长时间的营养不良导致低蛋白水肿合并腹水。要严密观察患儿各部位水肿的程度，每天测腹围称体重，观察腹水有无增减，以便采取相应的护理措施，水肿严重时，应防止肢体弯曲影响血液回流;下肢水肿严重时，必须绝对卧床休息，给予抬高双下肢，适当在床上做主动、被动运动。各种治疗应严格遵守无菌技术操作原则，工作人员接触病人前后要认真洗手，严防医院内感染。每日仔细观察水肿部位皮肤有无发红或苍白，及时发现破溃处，并给予必要的处理。尽量减少摩擦。糖尿病低蛋白血症病人，因高血糖更有利于某些细菌生长，易发生感染，因此更应积极采取各项预防感染的措施，提高其生活质量。
2.5 基础护理
患儿入院前因体力不支长期卧床休息，加上患儿消瘦，营养不良，患儿发生皮肤褥疮机会大，因此做好皮肤护理、防止压疮的发生非常重要，需定时翻身拍背，翻身时要动作轻柔，避免因推、拉而损伤皮肤。每2～3 h更换体位，并按摩受压部位，局部涂柔性润肤油，保持床单清洁、干燥和平整。禁食期间每天按需要给病人做口腔护理，每天至少早晚各1次。
2.6 胰岛素的使用
配合医生按医嘱使用胰岛素，要求胰岛素用量十分准确，据报道，静脉滴注胰岛素速度在4～10 U/h，可保持血中胰岛素稳定在100～200 mU/L。此浓度能最大限度抑制体内脂肪的分解，从而抑制酮体的生成，抑制糖异生及改善末梢组织对酮体和葡萄糖的利用。故大都采用小剂量胰岛素静脉滴注[4]。在配合医生治疗的同时密切观察病人的血糖变化，及时报医生以制定有效治疗方案。教育患者自测血糖、尿糖及胰岛素的注射，注意预防各种感染。并且教会患儿及家长正确注射胰岛素的方法，不可擅自更换药物，以免影响疗效和发生不良后果。胰岛素的主要副作用有低血糖、过敏反应、胰岛素抵抗等。该患儿住院期间严格根据血糖浓度使用胰岛素，无低血糖等发生。
2.7 饮食的护理
水肿期间控制盐的摄入。水肿消退按照糖尿病饮食，做好饮食管理，我们要给患者及家属宣传饮食的重要性，并协助营养师根据患者口味制定不同食谱。
2.8 预防与健康指导
1型糖尿病为终身型疾病，患儿及家长必须学会将饮食控制、胰岛素治疗仪、运动疗法融为生命的一部分。出院时患儿及家长已能复述糖尿病的一般知识，并能做到按时打针、进食、适度运动。懂得预防感冒、感染及控制饮食的重要性和方法。了解到血糖不正常时应向医生请示，不可随意增减胰岛素剂量，并定期门诊随访。
3 讨论
本例患儿既往一年多一直有糖尿病的临床表现，但是未予重视，没能及时诊断治疗，本次急性发病，是以DKA合并HHNC为主要临床表现。对于儿童DKA合并HHNC可以采用合理安排输液，纠正高渗状态，并合理应用胰岛素，纠正电解质酸碱平衡紊乱、防治诱因以及及时抢救等措施，患者入院后要基础护理，预防并发症，在实施心理干预的同时给予健康教育及出院用药指导。
4 总结
儿童DKA合并HHNC在临床极为危重，查阅成人DKA合并HHNC相关资料，抢救除开通静脉以外还选用了插胃管注入纯净水以补充液体[5]，防治低血容量性休克及高钠血症。在以后的工作中，我们是否也可以遵医嘱采用这种方法来抢救儿童糖尿病酮症酸中毒合并HHNC，更好更快地做好抢救及护理工作，有待进一步研究探索。
【参考文献】
1 平田晤彦.糖尿病昏迷.日本医学介绍，1999，20(2)：51.
2 寥二元,超楚生.内分泌学下册,北京：人民卫生出版社,2004：1539-1544;1532-1538.
3 American Diabetes Association.Hyperglycemic Crises in Diabetes.Diabetes Care，2004,27(suppl1):94-102.
4 徐晨,张红君.糖尿病酮症酸中毒合并高渗综合征42例治疗体会.内科急危重症杂志，2000，6(3)：160-161.
5 卢晓军,林艳.1例糖尿病高渗性昏迷并酮症酸中毒的抢救及护理.中国伤残医学，2007,15(5)：112-113.