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【关键词】 脑梗死;高渗性脱水;护理
高渗性脱水多为各种疾病引起的水摄入障碍或水分排出过多，导致细胞外液渗透压高于细胞内液,使细胞内液进入细胞外液而致细胞内脱水,致使机体失水大于失钠,导致高钠血症。严重者可致躁狂、幻觉、昏迷，甚至死亡。2011年3月，本科收治了1例脑梗死后因进食及饮水量减少致高渗性脱水昏迷的患者，经过精心治疗护理，患者神志清楚，脱水症状得到改善，现将护理体会介绍如下。
1 病例资料
患者，男，88岁，因左侧肢体活动不利6年，昏迷6h于2011年3月3日入院。患者6年前脑梗死后致假性球麻痹，出现吞咽困难，进食后呛咳，一直进食半流质，近几日嗜睡，进食及饮水量减少，2h前呼之不应。入院查体：T 37.5℃，P 58次/min，R 26次/min，BP 154/84mmHg,电解质 Na+ 170.9mmol/L,Cl- 144.2mmol/L,Cr 128.4μmol/L,BUN 9.59mmol/L,血气分析示氧分压88mmHg,心电图示：窦性心律，陈旧性前间壁心肌梗死。头颅CT示右侧基底节区及侧脑室旁腔隙性梗塞，右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿。入院后予鼻饲及静脉补液治疗。至3月7日，测Na+ 145.6mmol/L,Cl- 110.4mmol/L，3月8日测Na+ 137.9mmol/L，Cl-98.8mmol/L，患者意识清楚，能经口进食。
2 护理
2.1 补液护理
高渗性脱水患者补液的目的是迅速补充血容量和纠正高渗状态。补液首选的途径是口服或胃肠营养管内输入,其次是静脉输入。估计补充已丧失液体量有两种方法：(1)根据临床表现的严重程度，按体重百分比的丧失来估计。每丧失体重的1 %,补液量约为400～500ml。(2)根据测得的血Na+浓度来计算。 补水量(ml)=[血钠测得值(mmol)-血钠正常值(mmol)]×体重(kg)×4。 当日先给补水量的一半，即1.2L，另一半在次日补给，此外，还应补给当日需要量。 补液时需注意，虽血Na+升高，但因缺水，使血液浓缩，实际上，体内总钠量还是减少的，在补水同时应适当补钠，以纠正缺钠。如同时有缺钾纠正时，应在尿量超过40ml/h后补钾，以免引起血钾过高[1]。该患者吞咽困难并昏迷，及时予以鼻饲，胃管内注入流质200ml/次，每2～3h 1次，鼻饲时将床头摇高，患者取半卧位，以防液体反流。其余部分液体经静脉输入，可补充5%葡萄糖液，5%葡萄糖氯化钠液或0.9%氯化钠液。
2.2 病情观察
每30min巡视病房1次，严密观察患者的意识、口唇黏膜及皮肤湿润度。意识的观察常通过询问、呼唤患者及检查压眶反射、吞咽反射进行。患者皮肤干燥,口唇干裂,腋窝和腹股沟等处皮肤也干燥,捏起患者胫前皮肤时很容易形成皱折,放开时恢复慢,则提示有高渗性脱水征象。患者躁动不安时，予约束带固定四肢，防止发生自伤等并发症。准确记录患者的脉搏、血压、呼吸及出入量，正确及时采取血标本，了解电解质、肾功能的情况，发现病情变化，及时通知医生。
2.3 基础护理
予卧气垫床，每2h更换卧位1次，保持床单元清洁平整，翻身时妥善安置鼻饲管、吸氧管以及心电导联线等，防止压于皮肤之下，指导家属选择棉质柔软宽松的衣服，认真执行晨晚间护理，每日予温水擦脸、洗脚，每2～3天行床上擦浴1次，少用碱性肥皂，并涂以润肤霜。每日2次口腔护理及会阴护理。吸痰、膀胱冲洗等护理操作严格执行无菌技术，吸引器按时消毒。
2.4 心理护理
神志清楚患者，护士主动与其沟通，向患者及家属介绍疾病相关知识，早期发现及大量饮水的重要性，同时做好家属的工作。患者系高龄离休，基础疾病较多，家属期望值较高，与家属反复沟通疾病的危险性及积极配合治疗的重要性，使其配合医护人员执行治疗和护理措施，给患者多方面的支持。
2.5 吞咽功能康复护理
通过间接、直接吞咽训练，能提高患者吞咽功能恢复，提高生活质量。2.5.1 间接吞咽训练[2] 对于中、重度吞咽功能障碍患者必须进行口、咽、面、舌、颈部肌肉群功能训练，每次持续20～30min，每日3次;第一，面部训练：示意患者行吸吮动作，继而做张口-吸气-闭口-鼓腮-吐气-伸舌训练和面部按摩，促进颊部肌肉和口轮匝肌的收缩功能。第二，咽部冷刺激和吞咽动作训练：用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，反复多次，嘱患者做吞咽动作，刺激咽反射。第三，唇舌肌肉训练：伸舌并且向上、下、前、后、左、右各个方向运动，同时进行唇肌和咀嚼肌肉按摩。第四，声门上吞咽训练：让患者深吸气、憋住，然后慢慢咽唾液，再呼气，最后咳嗽。第五，颈部肌肉活动可协助舌和喉部的运动，利用颈部屈伸活动有助于患者引起咽下反射，喉头抬高，可防止误吸。
2.5.2 直接吞咽训练[3]
在间接训练的基础上，一般情况下患者便出现吞咽功能，即可开始直接吞咽训练。第一，体位：进食时取半坐位，头部不可低下或后仰，这样可以保证咽部最大限度地扩大，使食物顺利进入并且可以防止误吸。第二，食物选择：应该选择密度均匀又不易误咽的食物(煮烂剁碎的食物最易吞咽，糊状食物最不易吸入气管，而纯液体、稀汤最易呛入气管)，为补充水分，饮水时不应该加糖或奶，最好使用调羹，不要用吸管。每次进食后轻咳数声，进食时多做几次吞咽动作，用力吞咽食物使其通过咽部。第三，进食量：先以少量(2～3ml)试进食，此后根据患者病情恢复的具体情况逐次递加进食量。该患者舌头不能把食物送进口腔深处，应该用调羹将食物送至舌根处，以便于患者吞咽。
脑梗死后吞咽困难，容易引起水分摄入不足，导致高渗性脱水，家属应该了解相关知识，以及时住院诊治，采用胃肠补液与静脉补液相结合，保证了液体的充分摄入，并严密观察患者神志、皮肤脱水情况及出入量，为治疗提供依据，提供优质护理服务，可以增加患者舒适度，减少并发症的发生。
【参考文献】
1 李梦樱，张旭.外科护理学.北京：人民卫生出版社，2004：8-9.
2 杨锦媚，潘惠珍，李桂萍.脑卒中吞咽障碍的康复护理现状.中华护理杂志，2006，40(6)：464-465.
3 倪淑云，于涉玲，张金.脑卒中患者吞咽障碍的康复护理.中国实用护理杂志，2006，22(12)：15-16.