原发性肝癌的疼痛控制及护理干预

【摘要】  疼痛是原发性肝癌患者最常见和最难忍受的症状之一，这种癌症疼痛(癌痛)多发生于肝癌进展期和晚期，不仅在躯体方面造成痛苦，而且对患者的角色功能、情绪功能、社会功能等均可产生不同程度的影响。因此，良好的疼痛控制及护理干预不仅能使患者从痛苦和抑郁的情绪中得到解脱，还可改善患者的生活质量，提高治疗的依从性。

【关键词】  原发性肝癌;疼痛;护理干预

　　原发性肝癌是我国主要的一种常见恶性肿瘤，也是最常见的肝恶性肿瘤。其肝区疼痛是多数患者的首发症状，根据国际疼痛研究会(IASP)对疼痛的定义:疼痛是一种不愉快的感觉和实际的(或潜在的)组织损伤所引起的情感经历，或是就这一损伤所作的描述。疼痛不仅是一种伴随症状,也是一种疾病。美国疼痛学会主席 James Campbell 提出疼痛是第五大生命体征。疼痛发生时，患者常伴紧张、不安、焦虑、沮丧、痛苦、厌食、失眠、恐惧等，导致免疫力下降，加重了肿瘤病情的不断恶化，形成恶性循环。癌痛作为影响有效抗癌计划进行、影响生存质量、缩短生存期的重要因素已受到广泛重视[1]。本文对如何减轻肝癌患者的痛苦和提高肝癌患者的生命质量这一问题进行探讨。

　　1 癌痛的概述

　　1.1 肝癌疼痛的发生率及原因

　　原发性肝癌疼痛的发生率很高，据统计，新发肝癌患者中约有 30%～50%伴有不同程度的疼痛，在非转移患者中有 15%伴有疼痛，在接受抗癌治疗过程中 50%的患者有疼痛感，晚期肝癌患者中 31%～90%有不同程度疼痛[2]。临床现代治疗认为癌痛主要有以下原因：肿瘤直接压迫刺激神经、肿瘤对痛觉敏感组织(血管、淋巴管等)的刺激、肿瘤细胞直接浸润中枢神经系统、肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛、肿瘤骨骼转移、治疗后诱导的外周神经病变疼痛以及心理因素致痛。目前研究证实，免疫系统中的免疫细胞、免疫分子也在癌痛的发生发展中起了重要作用[3]。

　　1.2 肝癌疼痛的典型症状和体征

　　多数患者以肝区疼痛为首发症状，多呈持续性胀痛或钝痛。肝痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜不断扩展，被牵拉所引起。疾病晚期，疼痛加剧，当病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩背部，可因呼吸、咳嗽而增强，有时类似胆绞痛。当肝表面的结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔时，可引起右上腹剧痛，从肝区开始迅速延及全腹，产生急腹症的表现。如出血量大，则引起昏厥和休克。

　　2 原发性肝癌患者治疗中的疼痛控制

　　2.1 肝癌疼痛的评估

　　正确评估癌痛对及时有效地处理和评价疗效极为重要。就疼痛本身而言，它是组织损伤、个人能力、意志和对有害刺激耐受力的综合表现，是一种主观症状和感受。目前国际上常用的疼痛评估法有以下两点：(1) 目测模拟疼痛程度分级法(visualanalogue scales ,VAS)：用一长 10cm 的直尺,两端标有“0”和“10”字样，“0cm”代表无痛，“10cm”代表最剧烈的疼痛，1.0～4.0cm为轻度疼痛,4.1～6.0cm 为中度,6.1～10cm为重度，由患者根据自身疼痛感受，自行按 VAS 在直尺上标记;(2)数字评分法(numer-ical rating scale，NRS)：用 0～10 的数字代表不同程度的疼痛：0 为无痛，10 为剧痛，让患者自己选出一个最能代表其疼痛强度的数字，分级标准为：0 无痛，1～3 轻度疼痛，4～6 中度疼痛，7～10 重度疼痛[4]。

　　2.2 肝癌疼痛的治疗

　　对处于早期正接受积极抗癌治疗的患者，治疗目的是充分缓解癌痛，使患者能耐受抗癌治疗所必需的诊治措施，从而提高抗癌治疗效果。对于晚期患者而言，治疗目的是缓解症状，改善患者生活质量。肝癌疼痛的治疗方法很多，治疗过程中绝非单一治疗方法可满足所有患者的镇痛要求, 需要不同种类的药物和多种镇痛方法协同治疗(即综合治疗)，包括药物治疗、心理治疗及抗癌治疗(放射治疗、化学治疗、手术治疗、激素治疗等)。

　　2.2.1 药物治疗

　　在综合治疗中，药物镇痛是主要手段。20世纪80年代WHO提出了癌症三阶梯止痛原则。所谓“三阶梯”疗法，是指按疼痛程度选择适当的止痛药，轻者可选用阿司匹林 、扑热息痛 、布洛芬等非阿片类止痛药;中度者可选用可待因及其复方止痛药;重度者则选用吗啡等强阿片类止痛药[5]。一些原发性肝癌患者由于恶心、呕吐，无法口服，不能耐受吗啡口服或肌注，疼痛控制效果差，影响生活质量。芬太尼贴剂 (商品名：多瑞吉) 是一种新型强阿片类制剂，可通过外贴方法使阿片受体激动剂-芬太尼缓慢而持续经皮进入人体，达到止痛的目的[6]。据一项关于国内芬太尼透皮贴剂与口服吗啡控释片治疗中重度癌痛临床随机对照试验的 Meta 分析结果显示，各种芬太尼透皮贴剂的镇痛效果相近且均可以有效地控制中重度癌痛，并在改善患者的QOL 上更具优势[7]。临床上常为了加强止痛治疗效果，优化治疗策略，在镇痛中强调辅助用药的作用。辅助用药可用于癌痛三阶梯治疗的任何一个阶段，目前临床常见的是应用抗抑郁抗惊厥类药物及激素类药物。

　　2.2.2 患者自控止痛(patient controlanalgesia ,PCA)

　　该方法是用计算机化的注射泵--微泵通过静脉内注射药物来达到患者自我控制疼痛的新技术，通过连续的输注背景剂量使血药浓度维持恒定，通过患者自控给药又能做到药物剂量的个体化，从而使患者获得满意的镇痛效果，目前在国内外已得到广泛应用。张海琛等[8]研究发现在口服或肌注吗啡及芬太尼透皮贴剂仍无法缓解疼痛患者的基础上，使用吗啡 PCA 方法止痛治疗仍取得明显疗效，总有效率达 86.36% 。党晓东等[9]研究亦证实，对于口服吗啡制剂效果不佳的晚期重度癌痛患者使用静脉吗啡 PCA 治疗，能有效地控制癌痛，明显提高疼痛的治疗效果。

　　2.2.3 中药止痛治疗

　　中药有升高痛阈、提高机体免疫力、减低机体对不良刺激反应程度的作用，还可以改变精神内环境来延缓及减轻疼痛的发生。近10年来，采用中药内服、外用，针灸等方法开展对癌痛的治疗研究取得了满意的疗效。

　　2.3 心理治疗

　　肝癌患者经常出现的心理问题有恐惧心理、悲观心理、失望心理。采取安慰剂治疗、暗示疗法、催眠疗法、认知-行为疗法等能较好稳定患者情绪，使其树立起战胜疾病的信心，才有可能出现控制疾病的局面。

　　3 护理干预

　　3.1 心理干预

　　患者在知晓病情后最先出现怀疑否定心理，其次出现害怕、绝望、失去生存希望等恐惧心理，而后产生悲观绝望情绪，最后产生强烈的求生欲望。(1)首先要给患者创造一个舒适、有利于健康的环境，尽量满足患者的心理需要和生活需要。在护理过程中，经常与患者谈心，通过交谈评估患者的身心状况、性格特点、生活习惯、社会经济情况及对疾病的了解情况，制订系统有效的干预措施。(2)针对患者的恐惧、悲观、绝望、求生等心理，护理人员要经常向患者介绍癌症的有关知识、治疗效果、心理因素在病程中的作用以及疗效的影响，这样做对改善患者的认知具有十分重要的作用，对于患者的病情尽可能不要告诉他们，实在不能隐瞒的可以淡化地告诉他们。总之，要使患者感觉他们的病是可以治好的，这样才会有信心。(3)针对家庭经济困难、心理压力较重的患者，除进行上述心理护理外，还动员医务人员给予捐款，不仅解决了患者部分经济问题，还使他们感觉到社会大家庭的温暖，增强抗病信心。(4)癌症患者常常遭受癌症引起的各种痛苦，患者多数要求止痛及控制症状，故要尊重患者的意见，采用三阶梯止痛法或联合用药交替用药。疼痛是一种主观感觉，不同人有不同的疼痛反应，护理人员尽量用温和的语言安慰患者，因为这种关心和体贴有时往往能超过镇痛效果。癌症患者往往有许多社会要求，尽量满足患者，让其有尊严地走完人生之路[10]。

　　3.2 病情观察

　　观察生命体征和意识状态出现的改变，及时发现病情演变趋势并尽早采取相应的预防和处理措施。观察肝区疼痛的性质、持续时间、有无放射等，警惕有无肝癌病灶自发性破裂的出现，随时准备做好抢救处理[11]。

　　3.3 指导正确使用止痛药物

　　3.3.1 做好患者及家属的知识宣教

　　如详细介绍多瑞吉贴剂的作用、正确使用方法、起效时间、有效时间以及不良反应及其防治措施等 ,以消除患者及家属担心成瘾或担心强效镇痛后如果出现更加剧烈疼痛时将无法解除等顾虑 ,以提高药物依从性，增加患者治疗的耐心和信心。

　　3.3.2 教会正确的给药方法

　　多瑞吉贴剂主要是通过皮肤吸收芬太尼而起到全身镇痛作用，所以选择正确的粘贴部位和正确的贴药方法是至关重要的。首次给药时需由医护人员给患者及家属讲解并示范：(1)选择前胸、后背、上肢或大腿无毛发平坦区，但要避开有损伤、瘢痕、化脓水肿处的皮肤作为粘贴部位。(2)选用的部位用清水清洗并擦干，禁忌使用肥皂、清洁剂、酒精或碘酒等有机溶剂涂擦局部，以免加速药物的吸收，引起短时间内药物急剧吸收而引发芬太尼中毒。(3)贴膜紧贴皮肤中间无空隙，用手指沿着贴剂的边缘压一遍确保粘率，并用手掌按压2min,使其充分与皮肤接触，确保药物能充分吸收，注意澄清药贴粘贴在疼痛部位的错误观念，有时特别是天气较热或患者出汗时，还得用胶布再固定一下。 (4)禁止热敷粘贴药物的部位，如接触热源、洗热水澡、睡电热毯等，因为体温升高至40℃时，皮肤渗透性增加且芬太尼吸收速率加快，使血浆浓度增高约1/ 3。 (5)使用过的多瑞吉贴剂撕下后对折放入原包装袋内，按麻醉药品回收处理[12]。

　　4 小结

　　综上所述，原发性肝癌的疼痛发生率高，对患者的生存和生活质量影响巨大，因此应高度重视癌痛的控制及护理干预。适时、合理地应用药物控制疼痛在肝癌患者的治疗过程中是非常重要和必要的。在人类医学飞速发展的今天，癌痛对于身患癌症的患者来说，应在医生指导下 ,根据世界卫生组织倡导的三阶梯药物止痛法，为患者解除痛苦的同时还应在护理中进行心理干预帮助患者树立战胜癌痛，战胜癌症的信心，且通过密切观察病情，指导正确使用止痛药物，使患者在延长生存期的同时可以最大限度地提高其生活质量。

【参考文献】
  　　1 倪楠，许崇安. 癌症疼痛研究进展. 中国慢性病预防与控制，2009，17(5)：549-552.

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　　3 卢志国，牛久欣.肝癌疼痛的综合治疗. 临床肿瘤学杂志 , 2006，5(1)：522-523.

　　4 高静, 张瑞玲, 王焕勤.营养支持和疼痛控制在癌症患者治疗过程中的重要性.现代预防医学，2005，32(3)：115-117.

　　5 周伟华，杨俏玲.肝癌疼痛的三阶梯梯药物治疗的临床观察.中国肿瘤临床与康复， 2007，4(2)：11-13.

　　6 于世英 ,孙燕 ,吴一龙. 芬太尼透皮贴剂治疗4492 例癌痛的临床疗效分析. 中华肿瘤杂志，2005，27(6)：3692-3696.

　　7 杨琼，陈邓林. 国内芬太尼透皮贴剂与口服吗啡控释片治疗中重度癌痛临床随机对照试验的 Meta 分析. 临床肿瘤学杂志，2008，2(13)：109-113.

　　8 张海琛，李国权，石静滨,等.吗啡自控静脉镇痛在晚期顽固性癌痛中的临床应用. 中国肿瘤临床与康复，2008， 4(15)：191-193.

　　9 党晓东，来炳祺，秦玲，等. 吗啡 PCA 治疗晚期重度癌痛的观察.现代肿瘤学， 2006，14(8)：1016.

　　10 杨玉娟.原发性肝癌患者的护理特点.医药论坛杂志，2009，30(18)：119-120.

　　11 杨桂华，王奉宝，张馨丹.肝癌患者的护理.临床和实验医学杂志，2006，5(11)：1878-1879.

　　12 马力文，贾廷珍. 肝癌治疗方法的合理选择. 肿瘤防治杂志, 2005, 12( 6) ：471-474.