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颅底脊索瘤是一种罕见、具有侵袭性、破坏性，组织学呈高度恶性，临床呈低度恶性表现的肿瘤。颅底脊索瘤属于原发性骨肿瘤，起源于胚胎残余组织, 可侵犯肿瘤周围组织而压迫颅内重要神经血管，引起多种临床表现的一类复杂疾病。本病对放射治疗及化学药物治疗敏感程度较低，目前国际首选治疗方法为外科切除[1]。因为颅底脊索瘤其瘤体生长解剖结构不同，瘤体常压迫颅内血管、神经、脑干，故手术风险较高。目前国际外科学就颅底脊索瘤手术治疗方式及疗效评价分析发现，该疾病手术方式的选择具有多样性，术后疗效评价并不相同，目前尚未对手术方式达成共识，仍属于神经外科难题之一[2]。随着我国外科学与护理学的发展，颅底脊索瘤手术治疗趋于普遍，而书中护理经验探讨文献较少，现将本院1例影像导航下经鼻内镜颅底斜坡脊索瘤手术护理体会总结如下。
1病例介绍
1.1患者一般情况患者，中年(48岁)男性，因鼻腔内肿物，视力下降入院。述3年前无明显诱因出现右侧鼻阻，伴流清涕，无嗅觉减退，听觉减退，涕中带血，头痛。行鼻窦CT、活检诊断：颅底脊索瘤。既往治疗史：2007年行脊索瘤根治手术1次，1年后出现右鼻出血症状，鼻窦CT检查后诊断为：脊索瘤复发，于2009年再次肿瘤切除，此后无特殊不适。3个月前患者突感左眼视力下降，3个月后感左眼视力下降加重，同时感右眼视力略下降，无鼻塞，流涕，嗅觉减退，头晕，涕倒流症状，1周前出现右侧眼眶，太阳穴等部位疼痛，进行性加重，伴右上唇麻木。鼻内镜检查示：鼻咽腔斜坡新生物，表面光滑。CT检查示：蝶骨膨胀性骨质破坏，局部骨皮质消失，内见不均匀软组织影形成，其内见骨性分隔，向上致垂体窝机构受压变形上移，向下伸入鼻咽腔，向前下伸入筛窦及鼻腔，余未见异常。核磁共振检查示：鼻甲部分缺如呈术后改变，斜坡及鞍区团块状异常信号，多考虑脊索瘤复发。
1.2手术简介全麻插管后患者取仰卧位。结合术前影像学资料，头带固定角度，常规消毒铺单，利用神经导航的引导[3]在内镜下分离鼻中隔后端与左侧鼻腔外侧壁粘连带，见肿瘤位于以鼻咽部为中心前至颅底，后下方至斜坡。分块切取肿瘤组织，质韧，有部分斑痕组织，切除至前颅底，与硬脑膜界尚清，延硬脑膜向前切除肿瘤前届，到达额窦后壁，两侧到达眶筋膜，向后进入鞍底，显露并保护双侧视神经;显露颈内动脉垂直段及前曲，保护颈内动脉切除双侧鞍底肿物;部分筛顶及筛板已被瘤体破坏;暴露右翼腭窝及颞下窝，依次取出肿物，检查术腔无残留肿物。取大腿阔筋膜及部分骨直肌肌肉组织，将肌肉捣碎贴于前颅底及蝶鞍区，阔筋膜覆盖于整个前颅底，碘仿纱条依次从颅底、右颞下窝、右鼻腔填塞术腔，左侧鼻腔放置高分子止血海绵，术毕。患者苏醒后，拔除气管插管，送术后恢复室。
2护理体会
2.1术前护理
2.1.1心理护理巡回护士术前一日访视患者，由于颅内肿瘤发病大多较急, 患者对突发重病常难以承受, 表现为孤独、失落、忧虑、恐惧等不良心理反应, 护士应全面评估患者的心理状态, 针对患者的心理状况, 稳定其情绪, 介绍疾病的相关知识, 增强患者战胜疾病的信心，使其配合医护措施;同时耐心做好家属的解释工作,取得家属的配合, 从而确保手术的顺利完成。
2.1.2术前准备由于脊索瘤毗邻颈内动脉、基底动脉、椎动脉、海绵窦、视神经等重要解剖结构，手术风险较高。参加手术配合的护士术前应与术者进行全面沟通，详细了解手术入路、肿瘤生长情况及与周围组织的关系。评估术中可能出现的情况，拟定相应的护理措施[4]。充分准备各类手术用物。术前调试好神经导航系统、内窥镜系统、电钻和电凝设备，确保术中各种仪器设备能够正常使用。
2.1.3神经导航系统的使用手术开始前，将患者影像学资料通过磁、光盘输入手术计划系统进行三维图像重建。患者全身麻醉后，头部后仰15°，头带固定，使用导航激光笔采集图像，定位前额、眉弓、眼内、外眦、鼻尖及鼻根等颜面部骨性标志，采集图像时要求定位准确，以防导航所收集之数据误差较大，误导术者[3]。
2.1.4患者准备(1)接患者入室后，护士应使用亲切的言语，通过耐心、周到和充满人性的服务，使患者完全放松、倍感安全和信任，从而较好的配合医护措施。(2)由于手术时间大于2h，术前应仔细评估压疮发生情况，填写压疮评估表，粘贴减压贴于患者骨隆突处。(3)协助麻醉医生做好各项管道线路的整理固定,避免皮肤压伤。(4)为患者涂抹眼药膏,覆盖眼膜保护双眼，注意眼膜不可覆盖在眼周骨性标志上，防止干扰导航系统采集数据。
2.2术中护理
2.2.1巡回护士配合(1)术中应保证导航系统、内镜系统、电钻、电凝和吸引器等仪器处于良好使用状态。(2)及时供给术中用物，严格执行消毒隔离制度，限制参观人数，最大限度地降低感染几率。(3)严密监测病人生命体征的变化，做好体位，关节、皮肤的保护，由于术中出血可多达600~1200ml，巡回护士应准确记录出血量，必要时采取术中输血及时补充血容量，防止患者低血容量性休克[5 ] 。
2.2.2洗手护士配合(1)准确、迅速传递各种器械，精细管理镜头、光纤和摄像线等贵重物品，防止损坏而延误手术。(2)具备较强的应急能力，以便及时应对术中意外如大出血、颅底损伤等的发生。(3)做好感控，无菌台的管理。由于此手术经鼻入路，鼻腔内的细菌极易带入颅内，增加感染机会，因此护士应严格执行消毒隔离制度，并且监督手术人员无菌技术操作。(4)冲洗，注意负压吸引系统及时吸水，加盖手术巾/手术贴膜(两路吸引器，注意区分，防止污染)。
2.3术后护理
2.3.1全麻苏醒期在全麻苏醒期间，护士应守护在患者床旁，保证患者安全，防止躁动，协助麻醉医生拔管;送患者至恢复室。
2.3.2术后整理
2.3.2.1镜头整理仔细检查镜头有无破损，水洗、酶洗处理后放入专柜。
2.3.2.2电钻整理使用的电钻手柄须经清洁剂、润滑剂处理，再使用高压气枪吹干残余水分，防止生锈，放入专柜。
2.3.2.3器械整理术中使用的精密器械价格昂贵，洗手护士务必点清数目，水洗、酶洗、润滑处理后放入专柜。清洁处理的各物品，洗手护士务必与器械房护士交接清楚，并由器械房护士高温灭菌后保管。
2.3.3术后回访巡回护士术后第2~3天回访患者，由于手术给患者带来诸多不适，患者易产生失落、恐惧和焦虑情绪，导致烦躁、失眠、身体营养状况下降等，不利于术后恢复。护士应使用和蔼的语言和态度与其进行沟通和交流，细致耐心的解释说明，帮助患者树立面对现实、战胜疾病的信心，纠正其不良心理状态，从而顺利进入术后康复期。巡回护士通过术后回访，及时收集、整理患者反馈信息，总结经验，以便更好地服务于患者，提高护理质量。
3总结
影像导航下经鼻内镜治疗斜坡脊索瘤不仅手术微创，而且可以更好地辨认深部解剖结构，视觉效果好，提供了大范围切除病变的可能。同时，可以简单迅速地到达斜坡区域。对斜坡脊索瘤来说，是一种较好的手术入路。手术导航系统能够帮助术者快速准确定位解剖结构和病变边界，减少重要结构的损伤，从而助于术者能够在最大范围内安全有效的切除肿瘤[4]，减少术后并发症的发生。由于疾病的多样化和手术方式的不断改进，这就要求手术室护士不断加强专科疾病知识的学习，熟练掌握各类手术的配合，日益提高业务素质和护理质量。
【参考文献】
1周颖, 陈蕾，李侠.颅底脊索瘤切除术病人围术期护理.护理学杂志,2004,19 (24):19-20.
2张会芹，刘彩云.1例经腭入路斜坡脊索瘤切除术的手术配合体会.当代护士，2006，5(56)
3洪新雨，孙立超，李蕴潜，等导航辅助下经鼻蝶入路显微切除斜坡脊索瘤.中国显微外科杂志，2010，33(3)
4张秋航，孔锋，严波，等.经鼻内镜斜坡脊索瘤和脊索肉瘤的外科治疗中国微侵袭神经外科杂志(CMINSJ)，2006，11(10)
5孙莹，于雪梅.内镜斜坡脊索瘤的手术配合.中华现代护理杂志，2010，16(18)：2181-2182