持续质量改进在降低肠内营养导管堵管率中的应用

【摘要】  目的观察持续质量改进(CQI)在降低肠内营养导管堵管率中的作用。方法选取我院ICU 2010年1月前持续质量改进前组40例患者和2010年1月后持续质量改进后组53例患者，分析肠内营养过程中可能产生导管堵管的安全隐患，实施CQI，成立质量改进小组，制定规范的操作流程及预防堵管措施，加强护理人员专科知识培训，确定评价指标，观察实施CQI前后质量改进效果。结果2010年1月来在实施CQI后，三腔鼻肠管堵管率从实施CQI前7.5%下降到3.8%，护士专科知晓率从81.7%上升到100%，因堵管引起的护理纠纷从有降到零，患者及家属满意度从85.3%上升到100%。实施前后比较差异明显(P<0.05)。结论实施CQI 能有效的降低三腔鼻肠管肠内营养过程中的堵管率。

【关键词】  持续质量改进;肠内营养导管;降低;堵管率

　　持续质量改进(continuous quality improvement,CQI)是在全面质量管理基础上发展起来的，是更加注重过程和环节控制的一种新的质量管理理论[1]，重点在于预防。早期胃肠内营养是危重病医学领域一种肠内治疗手段，能更有效地促进肠道功能的恢复。胃管是临床最常用的肠内营养途径，而老年重症患者由于存在意识障碍、吞咽功能异常等因素，易导致胃排空时间延长、胃潴留及胃内容物反流引起的误吸，且后果相当严重。而鼻肠管可有效地避免上述不良反应，是较安全可靠、实用有效的肠内营养途径，但鼻肠管细、长，在鼻饲应用中容易引起堵塞，有报道发生率为10%[2]，是最常见的并发症，严重影响了肠内营养支持的实施。自2010年1月来，我院ICU运用CQI对肠内营养过程中堵管问题进行干预，控制了输注过程中的护理缺陷，降低了肠内营养过程中的堵管问题，取得了很好的效果。现报道如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料选取我院ICU留置三腔鼻肠管进行胃肠内营养的住院病人，把2010年1月以前的40例患者称持续质量改进前组(简称改进前组)，其中男26例，女14例;年龄61~89岁;其中腹部大手术后7例，胸部大手术后3例，慢性阻塞性肺气肿合并感染8例，呼吸窘迫综合征2例，多器官功能衰竭3例，呼吸衰竭机械通气17例;置管时间最长107天，最短11天。把2010年1月后的53例患者称持续质量改进后组(简称改进后组)，其中男32例，女21例;年龄57~92岁;其中腹部大手术后8例。胸部大手术后5例，慢性阻塞性肺气肿合并感染11例，呼吸窘迫综合征4例，多器官功能衰竭4例，呼吸衰竭机械通气21例;置管时间最长123天，最短17天。两组患者性别、年龄、疾病类型、病情严重程度、肠内营养情况等比较，差异无统学意义，均P>0.05，具有可比性。

　　1.2导管堵管原因针对实际护理工作中存在的问题，分析可能产生导管堵管的原因。

　　1.2.1导管打折鼻肠管打折分为外露段扭曲折叠和肠内段反折。由于病人活动、鼻肠管固定不牢固及长期营养液滴注等原因，鼻肠管可能误入口腔或扭曲、移位而阻塞，需行X线片明确导管位置。

　　1.2.2标识不清鼻肠管末端有胃管、胃肠减压、空肠管三个开口，管道末端无标识，易混淆，造成输注错误引起堵管。

　　1.2.3操作不当在临床护理中，将药物粉末注入空肠管、瑞代及能全力等含多种膳食纤维的整蛋白型营养液于空肠管输注、空肠管输注后未及时充分冲管等均会导致鼻肠管堵管。

　　1.2.4营养液方面肠内营养时，粘稠度高的营养液长时间持续输注可导致营养液附壁于管腔内壁，使管腔变窄，增加管腔堵塞的几率。

　　1.2.5管理方面科室未制定肠内营养输注流程、注意事项及干预措施;未统一鼻肠管末端开口标识;科室制度化管理不彻底;科室医疗安全教育力度不够;科室对低年资护士和实习护生培训不及时。

　　1.2.6护理人员方面专业知识缺乏，护士中尤其低年资护士和实习护生对肠内营养知识及肠内营养过程中可能出现的问题、预防措施掌握不足;其次护士责任心不强、安全意识不足，怕麻烦。

　　1.3CQI实施方法根据PDCA(计划、实施、检查、评价、循环)[3]，及时收集资料，分析问题，不断提出改进措施并实施。

　　1.3.1成立CQI小组成立由护士长及责任组长负责、全体护士参加的护理质量控制小组。明确用CQI管理的重要性，共同制订计划，定时检查指导，对存在的突出问题及时查明原因，进行讨论并落实改进措施。一改终末质控的管理方式，注重了环节监控与终末质控相结合，不断提高业务技术。

　　1.3.2制订肠内营养操作流程参照有关文献制订操作流程：核对医嘱确定输注的营养液→根据营养液的性质选择合适的胃肠内营养通路→核对患者手腕带，确认患者身份→每次输注时查对标签是否一致→输注前确定喂养管的位置，用10ml注射器先抽出管腔内10～20ml弃掉，再用10～20ml温开水脉冲式冲管后行鼻饲[4]→妥善安置患者，取半卧位，头部抬高30°～45°→调节滴速，营养液注入原则是低浓度、少量、慢速度。再次核对后在执行单上签名→输注过程中发现有堵管倾向时用10ml注射器试行向外负压抽取内容物，而不是向内推注。如无效可用碳酸类饮料少量滴注冲管后夹管2～3h→输注完成后采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10ml脉冲式封管[5]。

　　1.3.3制订预防堵管措施(1)加强科室制度化管理力度，实行护士行为考核和差错事故的赏罚制度，提高护士的责任心，加强安全医疗教育。(2)组织全体护士学习三腔鼻肠管的结构，制订统一的鼻肠管末端开口标识及醒目的肠内营养标识卡，为避免多根管道相混淆，贴一次性不粘胶标签注明引流管名称、置管时间、外露长度。且每班查看。(3)学习肠内营养的目的、营养液制剂种类、成分、供给方法(包括调配方法、营养液的进路、输注方式)。(4)专科小组负责专业技能培训，尤其对低年资护士和实习护生需有针对性地开展知识培训及技术操作训练，并定期考核。不断充实和更新知识，并经常检查和督促护士严格执行操作流程，评估质控标准掌握是否全面，反复修改和制订质控方案。(5)规定鼻饲的药物碾碎后从胃管开口端注入，禁止经鼻肠管输注颗粒状、糖衣类药物。(6)每天更换输注器、肠内营养容器，营养液现配现用，悬挂时间<8h。(7)冲管护理：冲管时、冲管后将管末端提高，将管腔内的鼻饲液排空，避免鼻饲液积存于管腔内变质或堵塞管腔，每8h冲洗管道1次和在每天鼻饲完毕后冲洗管道1次，每次30ml，如暂停输注时均需冲洗管道1次，并在下次鼻饲前用相同的方法再常规冲洗管道1次。

　　1.3.4确定CQI计划实施评价指标(1)对我院ICU所有护理人员进行鼻肠管肠内营养相关知识的问卷调查。(2)患者及家属满意度调查。(3)堵管率及堵管原因。(4)因堵管引起的护理纠纷。

　　2结果

　　根据上述评价指标，改进前组三腔鼻肠管堵管发生3例，堵管率7.5%，均因护理人员操作不当而发生;护士专科知晓率81.7%;发生一起因堵管引起的护理纠纷;患者及家属满意度85.3%。从2010年1月起，在实施CQI后，改进后组三腔鼻肠管堵管发生2例，堵管率3.8%，其中因鼻肠管打折引起的堵管1例、鼻饲液与药物混合发生药渣沉淀堵塞导管1例，无护理人员操作不当引起堵管;护士专科知晓率100%;无因堵管引起的护理纠纷。以上可看出，改进后组在各方面都优于改进前组，两组比较差异明显(P<0.05)。

　　3讨论

　　危重病患者是特殊的群体，通常是以已经出现器官功能衰竭的潜在危险为主要特点，机体营养状况迅速下降，易发生营养不良。因此，营养支持对于危重患者显得尤为重要，有可能改善临床预后。在以往肠内营养过程中，由于各种原因造成肠内营养过程中管腔堵管，既造成患者痛苦和经济损失，又延误治疗。实施CQI后明显降低了肠内营养堵管率，全科人员积极参与，制定规范的操作流程并严格执行、分析各种导管堵管的原因、制订预防堵管措施、加强管理、定时培训、检查及考核、应用PDCA对效果进行评价，不断提出改进措施并实施，保证肠内营养的顺利进行。CQI是现代管理的精髓和核心，是质量管理体系中的重要原则。通过实施CQI，建立护理质量标准，细化护理内容，规范护理操作流程，实施三级质控，进行质量跟踪和质量点评，及时给予干预，查缺补漏。提高了护士对护理重要性的认识，增强了护理意识，同时使护士的每一种行为都有证可循，有据可依，充分体现了护士的专业性与价值，患者及家属对护理工作的满意度显著提高。

【参考文献】
  　　1邵海燕.持续质量改进在晨间护理质量管理中的应用.护理学杂志，2006，21(4)：62-63.

　　2于健春，张严.肠内营养支持的合理使用及其并发症的预防.国外医学·外科学分册，1999，26(3)：162-164.

　　3朱敏，麻玉秀.高龄患者螺旋型鼻肠管2种不同封管方式的效果比较.实用临床医药杂志，2010，14(8)：25-26.

　　4徐国勋，屠丽君.护理管理学.南京：东南大学出版社，1993：96-106.

　　5刘群燕，蓝蕙兰.螺旋型鼻肠管不同冲管方式的比较.现代临床护理，2007，6(5)：16-22.