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【摘要】 目的探讨心内科住院病人跌倒的原因，并提出了护理对策，以降低跌倒率。方法对本科病人发生跌倒的10例作回顾性分析。结果造成病人跌倒的原因有环境因素、疾病因素、药物因素等，安全意识淡薄和设施不合理是跌倒的主要原因。结论对病人加强护理安全管理,对危险病人重点防范,加强健康宣教,可降低病人跌倒的发生。
【关键词】 心内科住院病人;跌倒;护理对策
跌倒是老年人常见的意外事件，据统计，65岁以上的老人每年约有30%的人跌倒一次及以上，并随着年龄的递增而增加。多数跌倒不至于造成即刻的严重损伤，但有5%～15%的跌倒会造成脑部组织损伤、骨折和脱臼等损害，患者在医院内跌倒，不仅会造成病人及家属的痛苦，更会成为医疗纠纷的隐患，影响医疗机构信誉度[1]。在护理工作中，本心内科是一个以老年人为主的病区，住院病人年龄45～92岁，平均68.5岁，多数患有基础疾病，因此存在跌倒、坠床的危险因素多，护理人员应及时识别这些危险因素，做好跌倒的前瞻性护理是预防老年人受到意外伤害的有效护理措施。现将2008年1月—2011年1月对本科住院有跌倒史的老年心血管病人进行相关危险因素调查与分析，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料在本科2008年1月—2011年1月住院期间有跌倒的老年心血管病病人10例，均患有心血管疾病，其中高血压3例，风湿性心脏病合并心力衰竭1例，冠心病6例，其中合并有糖尿病3例。其中男7例，女3例;年龄65～78岁，平均68岁。
1.2发生跌倒的地点和时间病房内3例，病床跌倒2例，病房外3例，卫生间2例。跌倒时间：日间跌倒7例，夜间跌倒3例。
1.3跌倒的不良后果股骨颈骨折1例，猝死1例，皮肤擦伤2例，其余6例无不良后果。
2跌倒相关危险因素
2.1不良的环境因素环境因素是引起老年人跌倒的重要因素，有研究表明，65岁以上的老年人发生跌倒51%与环境因素有关[2]。如厕时无人陪护，医院的厕所基本上都是下蹲式的;患者使用的坐便器无防滑设置;医院厕所的扶手都是不锈钢的，很滑，患者抓不牢;厕所内没有呼叫器。患者下床时对病床高度估计不准;厕所地面湿滑;排便时屏气用力，引起一过性脑缺血而发生跌倒。这些情况都增加了患者跌倒的潜在风险。有研究显示，跌倒最易发生的地方是病人的床旁、厕所，其次是病房过道，可能与体位改变发生体位性低血压有关。
2.2生理因素.生理机能下降，本组患者平均年龄68岁，老年人的生理特点就是各系统生理机能下降，关节退行性改变，感觉平衡功能失调，反应迟钝，步态不稳，容易造成姿势不稳而跌倒。而随着年龄递增导致的骨质疏松是老年人跌倒致伤致残的重要危险因素[3]。
2.3认知因素在临床护理工作中，护理人员已经识别出某些存在着跌倒与坠床的高风险病人，并且已采取防范措施及时的告知，但病人及家属仍然按照自己的想法，对采取的措施和告知不予重视，最终导致病人的跌倒及坠床。
2.4疾病因素影响脑血流灌注及氧供应的心血管疾病, 如心律失常性晕厥、充血性心力衰竭、心肌纤颤、血压过高、糖尿病患者低血糖、症状性低血压等均可导致患者头晕、乏力、体力不支而跌倒 [4]，心血管疾病患者在夜间迷走神经兴奋性增高,冠状动脉痉挛, 心输出量骤减, 心率减慢, 血压下降, 血中儿茶酚胺、肾素、血管紧张素和内皮素分泌增加, 使小血管收缩, 加重组织器官缺血缺氧, 在夜间起床时体位突然改变易引起一过性脑供血不足,导致跌倒 [5]。本组病例中有一65岁男性患者，因风湿性心脏病入院，生活能自理，入院后拒绝家属陪护，亦不愿意护士予以协助，表示“自己能行”，在入院后3h如厕时感头晕而站立不稳跌倒。
2.5药物因素部分跌倒由药物不良反应导致，内科系统常用药物有降压药、降血糖药、镇定催眠药、抗焦虑药、强心利尿剂、抗心律失常药、血管扩张剂、抗组织药、肌肉松弛药镇静止痛药、某些检查使用的麻醉药等，这些药物改变病人的循环、造成大脑缺氧或者是进食不足，如果对病人没有相应的告知或保护措施，也将是造成病人跌倒与坠床的重要因素。
2.6缺乏照顾有些病人无人陪护，自理能力差，性格内向的病人或很坚强的病人，遇到事情不好意思去麻烦别人，不知道用呼叫器通知护士，故常在无人帮助情况下，自己起床、如厕时意外跌倒的现象在临床上时有发生。
2.7护士自身原因分析护士自身原因，帮助护士认识到发生跌倒的危害。跌倒会给患者的身体和心理带来了伤害，甚至危及生命、延长住院时间、增加住院费用、引发医疗纠纷等。护士本人也承受着很大的压力，但作为护士，患者跌倒有着不可推卸的责任，或多或少都会有些护士的原因，主要是：(1) 低年资护士安全意识不强，对患者跌倒的危害认识不够;(2) 护士对患者评估不全，主要关注老龄患者而忽略了年轻的患者;(3) 护士宣教、防范措施不到位，忽略了患者病情缓解后的安全教育。医患纠纷围绕的话题是护士宣教、防范措施不到位。
3护理对策
3.1及时识别易跌倒、坠床病人在跌倒、坠床干预措施里，及时地识别易坠床、跌倒病人是重要的一环。易发生跌倒、坠床的病人包括：高血压、冠心病可出现短暂的脑供血不足,出现意识丧失而跌倒,室性心动过速、心房颤动、心房扑动等快速型心律失常患者因充盈不足,每搏量下降引起晕厥而跌倒:Ⅲ度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等缓慢心律失常由于心室率过慢、心室起搏点不稳定或心室停搏而发生晕厥、跌倒;视力有问题的病人;长期卧床病人准备起床时;使用了镇静催眠药及抗精神病药;糖尿病病人低血糖发作时;各种意识不清、烦躁病人;所有血压偏低的病人下床时;心内科所有急诊入院及需要严格卧床的病人等。
3.2健康教育健康教育是公认的回报率最高的健康投资。有效的健康教育是防止病人跌倒的关键而有效措施。建立健康教育专栏，将预防跌倒的相关知识定期刊登宣传，教育指导病人及家属掌握预防病人跌倒的相关措施和知识，让病人及家属在思想上引起高度重视。在跌倒的病例中，我们发现无论是生理因素、认知因素，或是药物因素，护理人员均应将可能发生的跌倒风险、引起跌倒的原因以及跌倒后产生的严重后果以及防范措施全部告知病人及家属，否则病人及家属认识不到其严重性。因为病人或家属缺乏相关知识，不能意识到跌倒可能发生的风险，一旦发生跌倒有严重后果时，护理人员就会承担未告知责任。在平常工作中，在跌倒方面不能一次性告知，还需反复告知和提醒。对存在跌倒风险的病人，在告知方面还需各班次参与，甚至人人参与，病人及家属才会对此事件引起重视。
3.3填写跌倒事件危险因素评估表，给予相关警示和标志护理人员根据年龄、药物、所患疾病等因素评估病人存在跌倒风险时，立即填写跌倒事件危险因素评估表，并给予班班交接。评估表所填写内容，包括病人基本信息、跌倒相关因素、所采取的措施以及随访跟踪情况。在病人手腕上佩戴身份识别带，防止病人离床活动时发生跌倒便于身份识别。在病人床头或床尾悬挂跌倒警示牌，以提醒病人、家属及其他医护人员，该病人存在跌倒危险。在病人活动范围内，有容易导致病人滑倒或绊倒的地方，放上“谨防滑倒”警示牌，以提醒病人及家属小心。
3.4正确指导患者的用药
3.4.1应用扩血管药物前向患者及家属解释用药的目的和注意事项告知用药时输入速度应缓慢，不可随意调节输液速度。用药后出现头痛、颜面潮红、心悸等症状是由于药物扩张血管所致。输液时不可突然改变体位，输液完毕卧床休息20min后再缓慢坐起，预防体位性低血压的发生。护士要严密监测血压、心率的变化并做好记录。
3.4.2对服用镇静、安眠药的老年患者，劝其未完全清醒时勿下床活动，服用降糖、降压、利尿药的患者，应遵医嘱服药，勿乱用药，并注意用药后的反应如有高血压病史，嘱其改变体位时动作应缓慢，定时监测血压，严禁擅自增减降压药。对长期使用胰岛素的病人，嘱其严格按医生开出的剂量注射及监测血糖。
3.5改善物理环境，防止病人坠床或跌倒院内大环境及病室单元尽量宽敞、平坦。在病人的活动范围内，如病室、厕所、过道，保持灯光明亮。清洁工做地面清洁时，不使拖布过湿，防止地面溜滑。老年人的病床高度应为55cm[6]，必要时加用床挡，并且保持其安全性和稳定性，不致病人坠床。在病区走廊或厕所安装扶手，厕所洗漱间增设防滑垫。病人烦躁不安时应有相应的物理约束或药物控制。由于护理人员编制不到位，对易坠床或跌倒的病人建议留有陪护照护，由于种种原因家属无法陪护者应详细告知病情，书面告知家属陪护的重要性及相关的注意事项并签字，以免引起医疗纠纷。
3.6制订病人跌倒的应急预案“预案”起到有效的指导作用，使护士能正确处理病人发生意外情况，减轻损伤程度。应急预案：一旦有病人发生跌倒，及时汇报值班医生及科室负责人，并协助医生做好进一步处理。跌伤的病人要及时监控生命体征及意识变化，并做好相关记录。跌倒的部位要及时观察，视具体病情遵医嘱处理。病情稳定后，尽可能向病人了解当时摔倒情景，帮助病人分析摔倒的原因，向病人做宣教指导，提高病人自我防范意识，尽可能避免再次摔伤。
3.7建立跌倒的处理意见(1)护理人员未执行跌倒的防范措施而引发的跌伤，视其情节轻重按护理管理相关制度进行处理。(2)事件原因追溯：及时、客观、科学地分析本次事件的原因、诱因，明确责任。(3)改进措施：限期提出整改措施，组织全科护理人员开展讨论，及时总结经验教训。健全管理制度使预防工作层层把关、环环落实，规范护理人员的行为，使护理工作有章可循，减少工作中的不确定感。
3.8加强护理风险管理护理行业是高风险、高责任的服务行业，由于职业的特殊性、疾病的复杂性和不可预见性及医疗技术的局限性，使得风险无处不在，无时不有 [7]。因此，加强护理风险管理、保证护理安全在临床护理工作中显得非常重要。在防止病人坠床及跌倒方面，管理者应经常组织护理人员学习风险识别及防护措施。
4结论
心内科跌倒护理是一个十分重要的任务，在于有效评估和积极消除各种引起跌倒的危险因素，只有通过全面、细致地护理评估，必要时护理干预以及通过护理人员、老年人和家属的共同努力，才能有效防止跌倒的发生，维护老年人的身体健康和生活质量。
【参考文献】
1姜旭雯,陈影影.住院病人跌倒原因分析及护理干预措施.国外医学·护理学分册,2002;21(8):347-349.
2库洪安，王艳丽.男性老年患者跌倒状态及跌倒认识的调整.中国现代医药杂志，2006，4(8)：13-15.
3盛英,章伟芳.预防病人跌倒的护理干预措施.护理研究,2004;18(10):1770-1771.
4库洪安,詹燕,于素芬.老年人跌倒的预防.中华护理杂志,2002,37(2):143-144.
5张莉.心内科老年住院患者跌倒原因及对策.中国实用神经疾病杂志,2010,13(8):78-79.
6应笑卿.老年心脑血管病人跌倒的危险因素分析及护理干预.心脑血管病防治，2005,5(4):62-63.
7梅荷珍.外科住院病人跌倒的原因分析与预防措施.中华现代护理杂志，2007,4(18)：1688.