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【摘要】 目的通过对52例PICC导管堵管的原因分析，找到最佳的处理措施。方法根据堵管的原因进行分类、再通处理。结果52例PICC导管堵管的患者有46例导管再通。结论PICC导管出现堵管后，应先查找原因，根据原因进行导管再通，血栓性堵管用肝素钠和尿激酶再通的时间和再通率无显著差异。
【关键词】 PICC导管堵管;原因分析;处理措施
中心静脉置管(PICC)导管留置时间长,操作维护简单,安全有效,不仅可以减少重复静脉穿刺的痛苦和局部不良反应,保护外周静脉[1], 还可以有效避免反复静脉穿刺所导致的痛苦及化疗药物外渗导致的局部组织溃烂与坏死,因此是肿瘤患者的首选置管方案[2]。但在使用过程中常因多种因素引起导管堵塞,是困扰医务人员的主要问题,且发生率可达21.3%[3]。这不仅增加了患者的痛苦，也增加了患者的经济负担和危险地发生，为此在临床工作中根据堵管的原因，把本院自2010年11月—2012 年1月临床上出现PICC导管堵管的52例患者，进行分类，再按堵管的类型进行再通，目前国内对血栓性栓塞应用肝素钠和尿激酶的报道较多，故分别用肝素钠和尿激酶进行再通，结果报告如下。
1临床资料
52例PICC堵管的患者，男29例，女23例;年龄22～98岁，平均62岁。食管癌15例，肺癌12例，乳腺癌11例，鼻咽癌5例，淋巴瘤4例，结肠癌3例，前列腺癌2例。均应用美国巴德三向瓣膜式PICC导管，其中盲穿25例，超声引导下27例。52例PICC堵管的患者中有48例是血栓性堵塞，根据其发生的时间，分为A组和B组，两组患者的年龄、病情、堵管时间和置管方式差异无显著性(P>0.05)。
2PICC堵管的分类
根据PICC导管堵塞原因可分为机械性、 非血栓性和血栓性三种类型[4]。
3导管堵塞再通方法
3.1机械性堵塞52例PICC导管堵塞的患者中有1例机械性堵塞的患者，原因是夏天敷贴脱落所致接头连接处导管扭曲，经修剪导管重新更换接头后解除堵塞。
3.2非血栓性堵塞52例患者中有3例，主要是药物性堵塞，2例是甘露醇所致，1例是康莱特所致。有文献报道， 对由于药物引起的沉淀， 可用对抗剂(碳酸氢钠、盐酸)调节，使沉淀物恢复到溶解状态[5]。2例应用碳酸氢钠后导管通畅，1例无效后拔管。
3.3血栓性堵塞根据52例PICC堵管的患者中有48例属于血栓性堵塞，根据其发生的时间，分为A组和B组各24例，A组应用肝素钠，B组应用尿激酶。具体操作方法如下。
3.3.1准备用物20ml注射器2具，5ml注射器 1具;250ml生理盐水1袋，无菌三通1个，无菌手套1副，无菌治疗巾1包，吉尔碘消毒液和消毒棉签。肝素钠注射液2～4支(尿激酶10万单位1支)。
3.3.2操作步骤操作前应洗手，带无菌口罩，撕去贴膜，去除正压接头或肝素帽，带无菌手套，消毒穿刺部位及导管，观察导管的体外部分有无血液，如有较硬的凝血块，应用指腹反复揉搓，将血块揉碎，消毒导管的接口，如导管接口处有凝血块，应修剪导管更换导管接头。
3.3.2.1A组连接三通，使三通的接口处于关闭位置。消毒三通的一个接口，连接20ml注射器(抽好生理盐水10ml)，消毒三通的另一个接口，连接吸好肝素液的5ml注射器(肝素钠注射液2ml)。将连接5ml注射器的三通口关闭，连接20ml注射器的三通口开放。回吸20ml注射器，将PICC导管内抽空，使导管内形成负压并关闭此三通口，同时打开连接5ml注射器的三通口，利用导管内负压将肝素液吸进导管，使肝素液在导管内保留20min后关闭此三通口，并开放连接20ml注射器的三通口，用20ml注射器抽吸并观察抽出液体的情况，反复重复此过程，直到抽出回血。如导管通畅即回抽5ml血液弃掉，然后用生理盐水冲管，去掉三通连接肝素帽(或正压接头)，继续输液，如患者不输液应用肝素钠液正压封管。
3.3.2.2B组把10万单位尿激酶用生理盐水20ml溶解，用20ml注射器抽取尿激酶5ml,直接连接在PICC导管接口端，回抽至10ml，轻轻放松。反复操作直至抽出回血，把抽出的血液弃掉(至少3ml)，以免将血块注入体内，形成栓塞。再用生理盐水冲管，连接输液装置。
4结果
52例堵管中有46例再通，6例没有再通，其中非血栓性栓塞有1例非常规性拔管，血栓性栓塞两组48例中，再通43例，有5例没有再通，致使PICC导管非常规拔管，无大出血和肺栓塞的发生，两组的再通率和再通时间见表1。表1两组再通率和再通时间比较
5讨论
5.1肝素钠的抗凝机制及临床应用肝素钠具有带强负电荷的理化特性，能干扰血凝过程的许多环节，在体内、外都有抗凝的作用[6]，在血液凝结系统的多个位点发挥作用。小剂量的肝素钠与抗凝血酶Ⅲ(肝素辅助因子)结合，通过灭活已经被激活的因子X和抑制凝血酶原向凝血酶的转变，而抑制血栓形成。一旦活性血栓形成，大剂量的肝素钠可以通过阻止凝血酶的活性以及阻止纤维蛋白原向纤维蛋白转化来抑制进一步的血液凝结;同时肝素钠还通过抑制纤维蛋白稳定因子来阻止稳定的纤维蛋白结块的形成。当pH值呈弱酸性( pH值6.5)时，经轻微搅拌后堵塞物可溶解[7]。肝素钠的硫酸根呈酸性，可降低PICC内的pH值，使堵塞物易于溶解。肝素钠作为临床用药，作用稳定，无不良反应;虽然本身对于形成的血栓无直接溶解作用，但综合其抗凝机制，仍有溶栓作用，从而达到导管再通的目的。肝素钠注射液连接三通管利用负压原理在PICC导管堵塞再通中效果好，药液通过负压进入导管，不会造成导管破裂，也不会导致药液进入体内;且有操作简单、方便，易掌握，对患者伤害小，延长导管保留时间等优点。既可为临床治疗护理提供方便，又能减轻患者痛苦和经济负担，宜推广使用。
5.2尿激酶的抗凝机制及临床应用尿激酶具有抗栓、溶栓作用,它可以直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统,能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶,不仅能降解纤维蛋白凝块,亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子(Ⅸ)和凝血因子(Ⅺ)等,从而发挥溶栓作用。它是一种高效的血栓溶解剂,临床上常用于脑血栓的疏通等,同时本品又是人体内存在的蛋白质,不良反应小,故应用于静脉导管栓塞是比较安全、理想、有效的方法[8]。PICC作为一种新的护理技术广泛应用于肿瘤患者的治疗中，但由于其操作和维护等专业知识不够规范，导致导管堵塞的发生，给患者带来一定的痛苦和经济负担，同时也增加了患者的烦恼，因此一定要规范使用和维护PICC导管，防止各种并发症的发生。一旦发生堵管，要分析原因及堵塞的类型，合理疏通导管，减少患者的痛苦。肝素钠和尿激酶在血栓性堵管中的疏通导管的再通时间和再通率无明显差别，希望各位同行在临床工作中合理利用资源，就近取材，以最快的速度为患者解除痛苦，保持导管通畅，为患者提供一条安全的输液通道。
【参考文献】
1吕彦锋,王瑜.导管常见并发症的原因分析及预防.河北医药,2007,29(1):87-88.
2孙燕,周际昌.临床肿瘤内科手册，第3版.北京:人民卫生出版社,1996:53-54.
3王秀荣,蒋朱明,马恩陵.640例经外周静脉置入中心静脉导管的回顾.中国临床营养杂志,2002,10(2):133-134.
4王晓燕, 佘燕朝, 公庆华, 等. 中心静脉导管堵塞原因及对策 .护理研究, 2007, 21(6):1519-1521.
5侯晓静, 朱丹. 外周插入中心静脉置管临床应用风险及回避.中国实用护理杂志, 2004, 20(7):60-61.
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8周劼. 肿瘤患者堵管原因分析及防治措施. 微创医学，2010，5(2)：186-187.