原发性高血压患者服药依从性的护理进展

【关键词】  原发性高血压;依从性;策略

　　原发性高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病[1]。大量临床资料表明,人群中79. 7%的脑卒中事件和36. 69%的冠心病事件均归因于血压的升高[2]。据世界卫生组织预测，到2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管病将占首位[1]。我国高血压患者的数量已达1.5亿，还在以每年300多万人的速度增长[3]，虽然现有的降压药物已经能使90%以上的高血压患者的血压降至正常[1]，但是由于高血压患者服药依从性较低，导致高血压控制效果并不理想。美国1988- 1991年血压控制率为27%[1] ，英国近年调查仅为6%;2002年我国居民营养与健康状况调查资料显示[4] ，我国成人高血压发病率为18.8%，高血压的知晓率、治疗率及控制率均较低。目前高血压的控制对策主要为药物治疗和调整不良的生活方式，高血压病病人一经确诊大多需终生服药，不仅要选择有效的降压药物，更重要的是病人要有良好的服药依从性(CPAT) [5]，CPAT直接影响到治疗效果和预后。临床护理人员针对该问题进行了大量研究，本文针对原发性高血压患者服药依从性的护理进展总结如下。

　　1依从性的定义

　　1976年seakett定义依从性为“患者的行为在服药、饮食、生活方式改变的方面与医学指引的意见相一致的程序”[6]。目前对患者依从性较公认的定义是患者的行为(如服药、饮食合理、改变其他生活方式等)与医嘱的一致性。对高血压患者服药依从性定义为患者严格按医嘱坚持服药的程度。临床护理人员对高血压患者服药依从性进行评价可通过直接和间接两种方法完成。

　　2高血压患者服药依从性的评价方法

　　2.1直接法直接法是检测依从性的基本方法，准确性高[1]。通过实验指标的检测,评估患者是否按时、按剂量服药的一种方法。该方法检查结果是比较客观正确，但费用昂贵，患者不易接受，因而难以普遍应用。

　　2.2间接法

　　2.2.1药片计数法[1]随访由医护人员计算剩余药片/胶囊的数目。这是一种较客观准确的方法，但其局限性在于无法证实实际上患者服用多少药物，用法是否正确。

　　2.2.2询问与调查患者服药情况患者报告自己用药情况，包括未用药物种类、数量、 原因。这是最常用的方法之一，但自我报告的依从性受调查表可靠性的影响，有时可能过高地估计用药的依从性。近年来，国内采用询问与调查方法评价高血压患者服药依从性的方法主要有以下3种：(1)高血压患者凡1年中服用降压药时间在3/4以上者为规则服药，不到3/4者为不规则服药。这个指标可初步确定服药情况但不全面，因为患者的服药依从性不仅表现在服药时间上，还体现在服药的剂量等方面。(2)从高血压患者是否按医嘱定时服药、服药次数、服药剂量、坚持长期不间断服药4个方面完善了评价高血压患者服药依从性的指标，但问题的设计不尽完善，容易使患者产生抵触心理，有可能拒绝回答。(3)从评价高血压患者服药依从性的4个问题入手：你是否有忘记服药的经历?你是否有时不注意服药?当你自觉症状改善时，是否曾停药?当你服药自觉症状更坏时,是否曾停药?比较巧妙地解决了问题设计上的不足。

　　3影响高血压患者服药依从性的因素

　　3.1知识[7]依从性差与患者对高血压知识缺乏以及对治疗方案的不理解有关。例如有一部分患者存在以下误区：服药后血压正常误以为痊愈不再坚持用药：无症状者服药会担心药物不良反应对身体有害,误信一些广告治疗而擅自换药。另外，少数患者文化程度低，看不懂或无法阅读药物说明书,从而导致高血压患者服药依从性差。

　　3.2态度与信念[8]以患者感受为核心基础的健康信念模式认为：患者主观感受患某病的危害越高时，患者采取遵医嘱行为的可能性越大;患者认为遵从医嘱行为将获得利益时，患者依从性越高。患者对疾病的态度直接影响其服药依从性倾向，而其依从倾向的高低直接影响其依从性行为。因此，对患者进行健康教育，帮助患者树立良好的健康信念，可提高患者的服药依从性，促进其坚持治疗。

　　3.3治疗方案 [1]患者服用降压药的种类越多，每日服药的次数越多，疗程越长，往往会变成一种负担，部分患者虽然懂得坚持治疗的重要性，但因执行医嘱的意志力较薄弱而造成拒服或漏服进而导致依从性降低的现象也是存在的。谢伟林对108例患者调查显示，由于该种原因而致依从性下降者占17.04%，窦学荣等对300例患者的调查报道，有50%的患者因病程长而漏服或未准时服药。

　　3.4害怕药物的副作用高血压患者中有相当一部分人，由于害怕药物的副作用，如脚面浮肿、干咳、低血压导致的头痛等，而自行减量或停药，造成血压反跳，病情反复无常。

　　3.5求医条件[8]因各种降压药作用机制不同，患者对药物的敏感性也不同，药价更是高低不等，长期用药会造成经济困难，服药依从性降低。调查显示不同经济收入的患者服药依从性差异有显著性。因路程远，行为不便，担心给家属添麻烦限制了患者求医行为或遵医行为，从而难以保证良好的服药依从性。另外，由于老年人记忆力减退，分辨能力差，服药依从性降低。家庭成员对患者关心不够，不能及时督促患者按时服药会影响患者服药的依从性。

　　4提高高血压患者服药依从性的策略

　　4.1开展健康教育健康教育是预防和控制高血压病的基础和前提。健康教育的效果直接影响高血压患者的健康信念模式，正确的健康信念有利于患者的服药依从性。在护理活动中，护理人员可通过个别教育与集体教育相结合的方法[9]，采用口头讲解、提问回答、听录音、看录像、发文字图册阅读等形式进行健康教育。个别咨询、书面指导、团体指导等方式加强宣教，提高患者对高血压的危险因素、并发症、预后和规则药物治疗的重要意义等相关知识的认识，帮助患者树立正确的健康信念，促进高血压的有效控制。从而降低高血压的发病率[10]，提高高血压的控制率，降低心脑血管病的死亡率和致残率。

　　4.2建立伙伴式的护患关系 [11]由于原发性高血压药物治疗是一个长期乃至终身的过程[12]，所以医护人员必须与患者建立良好的关系以及向其提供有关的知识(口头或文字)。回答患者提出的任何问题，从而形成原发性高血压治疗依从性的良性循环。护理人员要明确高血压病的护理目的，不是单纯的降低血压，而要着眼于护理一个高血压患者。合作性护患关系的建立，不仅有利于护理活动的开展，更重要的是为患者具备良好的服药依从性提供保障。国外研究表明医护人员尊重、体谅、理解患者，患者信任医护人员，有利于提高患者的服药依从性。

　　4.3简化用药方案由于高血压病属于终身治疗，复杂的治疗方案，患者(尤其是高龄、经济收入差的患者)常常难以坚持。具体包括减少用药次数和减少用药种类[13]。长效抗高血压药的最优点是每天只服用1次，而且用药种类少，能保证规律用药，从而提高患者的依从性。简化的治疗方案便于患者记忆，提高老年患者服药积极性。

　　4.4指导患者自我监测血压自我监测血压对患者是有益的，为患者提供降血压药物治疗反应的信息，可提高患者对治疗方案的依从性。由于多数高血压患者无明显自觉症状，自认为血压不高就自行减少用药次数或用药量，甚至停药。而测量血压所得到的客观结果，则可使患者清楚自己的血压是否得到有效控制，督促患者遵从用药方案，从而提高依从性。此外，通过监测血压，将结果定期与医生交流，医生可以根据血压变化情况及降压药物的特性，合理地制定治疗方案，有利于提高降压治疗的疗效及用药的准确性、安全性和有效性。由此可见自我监测血压使患者得以主动参与高血压治疗，服药依从性提高，与健康教育相比更方便可行。如患者家中没有血压计[14]，要向患者讲清经常监测血压的重要性，提醒患者定期到医院或社区卫生服务站监测血压，及时了解自己的病情状况。

　　4.5督促患者按时服药老年患者随着年龄的增长，记忆力减退、认识分辨能力差，往往出现漏服药等现象。督促患者按时服药的方法包括：(1)要求患者记服药日记、病情自我观察记录等;(2)将患者的服药行为与日常生活习惯联系起来，如设置闹钟提醒服药时间;(3)当患者遵医嘱服药好时给予肯定，反之，给予批评;(4)强调测量血压“三定”的重要性，保证测量血压值的准确性，以达到预期的治疗效果。

　　4.6根据患者家庭经济状况合理选药 [15]根据患者家庭经济状况尽可能选用价格低、疗效肯定的降压药物，不追求新、贵、进口药物，使患者既能长期坚持治疗，又不失治疗效果，从而提高服药依从性。

　　4.7加强门诊治疗和出院电话随访注意经济承受能力对于无需住院或可住可不住院的患者实施积极的门诊治疗。根据病情和家庭经济情况确定合理的治疗计划，嘱其定期复查，及时对药物治疗作用和不良反应进行随访，随时调整治疗计划，从而缩短病程，降低治疗费用。高血压患者出院1周后，责任医生或护士对其进行电话回访，跟踪调查出院以后患者服用降压药物的种类、数量及血压控制的情况。

　　5小结

　　良好的服药依从性是控制血压的关键。研究表明高血压患者的文化程度、经济条件、知识信念、高血压病的治疗方案等因素影响患者的服药依从性。护理人员可以通过对高血压患者进行健康教育、心理护理、指导合理用药及自我监测血压，并建立良好的护患关系，增强其社会及家庭的支持程度，从而提高原发性患者的服药依从性、血压的控制率，最终减少心血管事件的发生。在今后的临床实践中，护理人员要充分考虑影响服药依从性的因素，因人而异，寻求适合患者的护理措施来提高高血压患者的服药依从性。使患者重视疾病，提高服药依从性，建立积极向上的健康信念，从而提高原发性高血压的治疗、控制率，改善其生活质量。

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