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1 病历摘要
患者，女，73岁。因“反复胸闷4年，支架术后2年，活动后胸闷气促1个月”于2004年5月17日收入院。2年前因陈旧性下壁、后壁心肌梗死在我院行急诊PTCA+内支架置入术，术后偶感胸闷，1个月前出现胸闷加剧伴气促，为进一步诊治就诊。既往有高血压及慢性结肠炎病史。入院查体:体温36.8℃，脉搏70次/min，呼吸20次/min，血压190/80mmHg，神志清楚，口唇紫绀，颈静脉无充盈，双下肺可闻及少量湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外0.5cm处，心界向左扩大，心率88次/min，心律不齐，心音强弱不一，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。辅助检查:血、尿、粪常规未见异常。肝功能正常。肾功能:血肌酐320μmol/L。心电图:房颤，陈旧性下壁心肌梗死。腹部B超:肝、胆、脾、胰、双肾输尿管无异常。心脏彩超:左心室肌肥厚伴扩大，主动脉壁弹性下降，主动脉瓣退行性变，房颤，心包腔少量积液，左室收缩功能正常，射血分数72%。入院诊断为:（1）冠心病，陈旧性下壁、后壁心肌梗死，冠脉内支架术后，心房纤颤，心功能Ⅳ级;（2）高血压病3级（极高危组）;（3）慢性结肠炎;（4）慢性肾功能衰竭。
入院后给予口服地高辛0.125mg，1次/d;阿司匹林肠溶片50mg，1次/d;速尿20mg，3次/d;安体舒通40mg，3次/d;复方降压片2片，4次/d;拜心同30mg，2次/d;寿比山2.5mg，1次/d，降压治疗。血压控制于150～165/70～80mmHg，心悸气促稍好转。但入院后第3天患者出现心悸气促加剧，端坐呼吸，夜间不能平卧，食欲下降，恶心呕吐，肾功能恶化（2004年5月21日血肌酐424μmol/L）。给予静脉注射西地兰0.2mg1次/d。因患者每日尿量均在1000ml左右，且无黄绿视及视物模糊，考虑恶心呕吐系心力衰竭引起胃肠道淤血所致。但加强抗心力衰竭治疗后患者胃肠道症状及心功能无改善。2004年5月24日心电遥测示频发室性早搏，怀疑可能为洋地黄中毒，测地高辛浓度大于5ng/L。即给以停用洋地黄类药物，维持其他治疗不变。2004年5月26日复查地高辛浓度为4.78ng/L，同时感心悸气促好转，食欲好转。血肌酐亦下降为378μmol/L。2004年6月1日地高辛浓度为0.98ng/L，患者心力衰竭症状明显好转无心悸气促不适，食欲恢复正常，双肺未闻及干湿性罗音，双下肢无浮肿，心电遥测示室性早搏消失，血肌酐亦下降为277μmol/L。再住院1周，患者病情稳定，好转出院。
2 讨论
此病例停用洋地黄类药物后未用其它特殊治疗，而患者病情好转。可见患者恶心呕吐，心力衰竭加重，及肾功能恶化均为洋地黄过量所致。地高辛为心内科常用药，其半衰期为32～48h，以原型由肾脏排泄。洋地黄过量常见的不良反应为房室传导阻滞，心律失常，恶心呕吐，乏力等。少见为视觉异常如黄视或视物模糊，腹泻，精神抑郁，皮疹，荨麻疹等变态反应。如合并使用呋塞米、布美他尼、阿米诺利等排钾利尿剂，两性霉素B以及皮质激素等容易引起低血钾而致中毒 ［1］ 。本患者无低血钾可排除此因素影响。如合用胺碘酮，普罗帕酮，奎尼丁，维拉帕米，环孢素，红霉素，四环素，吲哚美辛可升高本药血药浓度或延长半衰期致中毒 ［1］ 。此例未合用上述药物可排除药物影响。本患者虽仅用小剂量洋地黄类药物且每日尿量均在1000ml左右但致中毒，考虑为肾功能衰竭致药物中毒。同时洋地黄过量导致心力衰竭加重，肾脏有效滤过率下降，肾功能恶化。此病例总结教训是:伴有肾功能衰竭的心力衰竭患者，尿量正常时应用小剂量洋地黄类药物亦可引起过量，临床应用时需注意。
参考文献
1 陈修.心血管药理学.第2版.北京:人民卫生出版社，1996，367-381.
作者单位:200433上海第二军医大学长海医院心内科（ △ 进修医师）
（收稿日期:2004-07-19） （编辑海 涛）