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1 病例介绍
例1，男，71岁。因反复胸闷、心悸20余年，活动后气促、呼吸困难4天入院。患者原有高血压病史30余年，常反复出现胸闷、心悸并时有发作性夜间呼吸困难。血压控制在145～165/85～100mmHg，于去年10月入我院治疗，查体:BP160/90mmHg，P100次/min，心率100次/min。ECG示:窦律，左室肥大，ST段:V 4～6 下移0.05～0.1mV。心脏彩超检查示:主动脉瓣钙化;二尖瓣钙化并轻度关闭不全;左室增大:左室收缩功能障碍。确诊为:（1）冠心病;（2）慢性心功能不全;（3）心功能Ⅱ级;（4）高血压病（Ⅲ期）。患者入院后给予依那普利片（10mg1次/d）、心痛定片（10mg3次/d）、氨茶碱片（0.1g3次/d）、银杏达莫注射液（15ml1次/d）、复方丹参注射液（20ml1次/d）及强心利尿、改善循环等治疗。服药第3日血压降至130/85mmHg，停心痛定片、双氢克尿塞片、复方丹参注射液，依那普利片减为最小剂量以控制血压（5mg1次/d），服药第6天测血压为110/80mmHg，予以停用以上降压药及利尿剂。停药后第10天患者出现头晕、大汗、手足冰凉、视物模糊，感胸闷、呼吸费力、脉搏细速，心率120次/min，BP70/50mmHg，即予扩容及多巴胺、阿拉明升压，次日患者血压恢复正常（115/85
mmHg），无不适症状，好转出院。
例2，男，72岁，因反复胸痛、胸闷16余年，加重伴呼吸费力20天入院。患者16年前出现经常性胸闷、胸痛诊断为“冠心病、高血压病”，血压最高达180/100mmHg，自行服用降压药，血压控制在140～160/85～100mmHg。于今年3月上述症状加重，呼吸费力、无法平卧，频繁发作，入我院治疗。查体:BP165/100mmHg，P101次/min，心率101次/min，律齐，ECG示:窦律，ST段V 4～6 下移0.1mV，左室高电压。确诊为:（1）冠心病;（2）慢性心功能不全;（3）心功能Ⅲ级;（4）高血压病（Ⅲ期）。给予氨茶碱片（0.18g3次/d）、潘生丁片（50mg3次/d）、鲁南欣康（10mg1次/d）、复方丹参注射液（20ml1次/d）、生脉注射液（20ml1次/d）及口服利尿剂、改善循环等治疗，但血压控制欠佳，于第9日当晚加服依那普利片（5mg）及尼群地平片（10mg），次晨单服尼群地平片（10mg）后，出现头晕、大汗、胸闷、呼吸困难，肢端冰凉，脉沉、细速，心率128次/min，BP60/40mmHg，即予扩容、多巴胺、多巴酚丁胺及阿拉明静脉点滴，血压回升并波动在110～135/65～85mmHg之间，治疗好转出院。
2 讨论
血管紧张素酶抑制剂与利尿剂、钙离子拮抗剂联合应用，可增加ACEI的降压效应 ［1］ 。对伴有心功能不全的高血压者，尤为可取。ACEI可拮抗利尿剂增加肾素水平的效应，而与钙离子拮抗剂合用既抑制了肾素-血管肾张素系统，又降低了外周血管阻力，会给肾脏带来特殊益处，因此，临床上常用于有左室肥厚、心功不全的轻、中、重度高血压，尤其是老年性高血压患者。然而笔者见2例于治疗后出现低血压休克，可能与钙离子拮抗剂阻滞钙通道影响Ca 2+ 内流和细胞内Ca 2+ 移动，从而影响心肌和平滑肌细胞兴奋-收缩耦联，导致心肌收缩力降低，外周血管扩张，阻力降低，相对血容量不足，血压下降。ACEI治疗高肾素性高血压等因“首剂效应” ［1］ 发生低血压，尤其发生在应用利尿剂患者。有文献报道:依那普利最大降压作用常发生于用药后4～5h，最大降压幅度3.5kPa，NYHAⅡ、Ⅲ级患者服用后4～5h出现最大降压作用，0.5%发生严重低血压，因此单一药物应用或联合用药，宜严格掌握用药适应证和指征，从小剂量用药开始，严密观察血压等症征，并根据病情增减药量。一旦发生低血压或/及严重低血压，应即停药，必要时使用缩血管升压药和补充血容量。如经及时治疗后，预后良好。
参考文献
1 张建，华琦.高血压病个体化治疗.北京:人民卫生出版社，2001，12（1）:231-234.
作者单位:521000广东潮州解放军第188医院内科（ ˇ 解放军第一军医大学实习生）
（收稿日期:2004-08-05） （编辑守 中）