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【摘要】 目的 加强对无痛性主动脉夹层分离（Aortic Dissection AD）的早期诊断和鉴别诊断，减少误诊误治，改善预后。方法 对7例无痛性AD患者的病因、临床特征、误诊及处理情况进行回顾性分析。结果 病因:高血压占5例，马凡综合征占2例，特征:无疼痛、四肢血压不对称，心脏或剑突下可闻及杂音。误诊为脑血管病3例，消化道出血1例，咯血1例，心源性猝死1例。结论 本病误诊率、病死率较高，重视本病，疑诊病例及时行有关检查，可减少误诊，改善预后。
关键词 主动脉夹层 鉴别诊断 无痛性 误诊
Clinical analysis with7cases with painless aortic dissection
Li Bo，Sun Fengmei
Emergency Center，The Taian Central Hospital，Shandong271000
【Abstract】 Objective To aim at early diagnosis and differential diagrosis of aortic dissectoin，decrease misdiˉagosis and treatment，improve prognosis.Methods The data of7patients of etiology，character，misdiagnosis and treatˉment with painless aortic dissection wer analyzed.Results In all causes of aortic dissection，hypertension was5cases and Marfan’s2cases.The character of aortic dissection was painlessness，the unsymmetric blood pressure of four limbs，and the murmur that could be heard from the heart or under the xiphoid process.The misdiagnosis was3cases of cereˉbrovascular diseases，1case of gastrointestinal hemorrhange，and1case of cardiogenic sudden death.Conclusion Aortic dissection has high rate of misdiagnosis and death，so attention and inspection of hypochondriasis can decrease misdiagnoˉsis and improve prognosis.
Key words aortic dissection differential diagnosis painlessness misdiagnosis
主动脉夹层分离（Aortic Dissection AD），以往称为主动脉夹层动脉瘤，血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管病急症，起病急、发展快、病情复杂、预后凶险，多有剧烈疼痛。早期明确诊断是抢救成功的关键。自1996年以来，我院急救中心共诊断40余例伴疼痛者AD，均无一例误诊、漏诊。而共有7例无痛性AD在早期仅确诊2例，为提高对无痛性AD的认识，故报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 7例患者中，女1例，男6例，年龄17～68岁，平均51.80岁，其中临床诊断5例，尸检诊断1例。5例有高血压病史，2例为马凡综合征，其中1例尸检发现。
1.2 临床表现 2例表现为晕厥，1例猝死，1例昏迷，1例呕血、黑便，1例咯血，1例无症状。
1.3 典型体征 四肢脉搏强度及血压不对称5例，休克1例，心脏杂音4例，心包积液1例，心动过缓1例，锁骨上窝、腹部搏动性包块3例，腹部血管性杂音2例，腹水1例，下肢麻木疼痛2例。
1.4 辅助检查 除死亡1例外，其余6例做心电图检查:5例显示左室肥厚伴缺血，1例下壁S-T段抬高，1例心房纤颤，1例窦性心动过缓。6例摄X线胸片:其中5例升或降主动脉增宽。6例行超声心动图检查:其中6例升主动脉扩张超过42mm、最宽1例达76mm，5例从多个切面可见主动脉前后壁分为两层、呈真假主动脉腔，3例有主动脉瓣关闭不全。6例行CT扫描见主动脉影增宽，双腔形成，假腔内有血栓形成。6例做了血清心肌酶谱检查，2例升高。
1.5 分类 根据超声心动图、CT及MRI结果，本组患者DeBakeyⅠ型3例、Ⅱ型1例、Ⅲ型3例。
1.6 误诊情况 本组误诊为急性心肌梗死（AMI）1例，急性脑血管疾病2例，消化道出血1例，咯血1例。误诊时间为30min～2d。
1.7 治疗结果 本组死亡2例，其中院外死亡1例，院内死亡1例，在死亡前1h才确诊。病死率28.6%，院内病死率14.3%，与国内文献报道在25%～35% ［1］ 相比较低，其余病人均采用内科保守治疗控制病情。
2 讨论
2.1 发病情况 AD夹层分离是血液渗入主动脉中层形成夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重的血管急症。据国外报道，年发病率约为10～20人/百万人口 ［2］ ，好发于50～70岁，但临床发现年龄提前，这与高血压发病提前有关，男性多见，高血压及马凡综合征是造成本病的主要原因 ［3］ ，本组结果与之相近。由于夹层累及部位、范围和程度的不同，临床表现多种多样，故易被误诊、漏诊 ［4］ 。尤其是本组患者缺乏典型的临床表现:疼痛。
2.2 诊断 病人有以下表现时应想到本病:（1）在主动脉瓣听诊区胸骨左缘第三、四肋间隙或剑突下突然出现舒张期杂音伴或不伴收缩期杂音。（2）四肢血压不对称或一侧动脉搏动消失或两侧强弱不等，则支持本病诊断。（3）虽有晕厥、昏迷或偏瘫，但神经系统检查未见异常，又有上述两种表现者。（4）有马凡综合征外观表现者。（5）有其他病因不能解释的急性心包填塞表现者。（6）呕血、黑便或咯血，排除其它病因，或有上述表现者。有以上临床表现者近早行床边彩超检查是确诊的关键。
2.3 减少误诊 （1）明确主动脉夹层的临床表现是多种多样的，疼痛不是主动脉夹层必备的。（2）思维定势，一叶障林是误诊的重要原因之一。（3）仪器检查不能替代详细的体格检查，心脏听诊、心脏叩诊、腹部血管听诊、四肢动脉搏动及血压等是各种疾病查体必不可少的。
2.4 内科保守治疗 按Wheat ［5］ 的药物治疗目标，即降低收缩压和减弱左室收缩力，采用以下治疗措施:（1）首先给麻醉止痛剂吗啡5mg静注，必要时追加5mg，以镇痛、镇静，稳定情绪，并有扩张外周血 管，降压作用。（2）静脉注射艾司洛尔或大剂量倍他乐克（由12.5mg，bid快速递增），在短期内使心率控制在50～70次/min。（3）对血压明显升高患者，采用硝普钠或压宁定静脉点滴:前者由15μg/min起始，以后每5～10min增加5μg/min;后者由100μg/min起始，以后每5～10min增加50μg/min。直至将血压降至能维持重要脏器供血的最低水平（95～120/60～90mmHg） ［6］ 。以降低血流对主动脉壁的冲击力，迅速有效地稳定或终止AD的继续分离扩展，使疼痛消失，病情缓解。（4）同时应用其它口服降压药，如钙离子拮抗剂、ACEI，从各个不同环节降压，以控制血压后逐渐减量停用硝普钠。（5）病人病情稳定后可转上级医院手术治疗。不能手术者长期服用β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂及ACEI，控制好血压、心率。避免剧烈活动，以免血压急剧上升，病情复发。随着人口老龄化和高血压病人的增多，AD的发病率也在增加，故临床上应引起足够的重视，尤其是对于非典型患者，力争早诊、早治、减少死亡，改善预后。
参考文献
1 童晓明，姜克勤，候家声.主动脉夹层动脉瘤.心血管病学进展，1999，3（20）:170.
2 Grubb BP，et al.Intravenous labetalol in acute aortic dissection.JAMA，1987，258:78.
3 陈灏珠.实用内科学，第10版.北京:人民卫生出版社，2000，1348-1350.
4 陈灏珠.心脏病学，第5版.北京:人民卫生出版社，1999，1408-1419.
5 Wheat MW.Acute dissecting aneurysms of the aorta:Diagnosis and treatˉment-1979.Am Heart J，1980，99:373.
6 高明明，胡大一，麻京豫.主动脉夹层的临床诊断、治疗.中国医刊，2000，35（6）:18-19.
（收稿日期:2004-10-11）
（编辑海 天）
作者单位:271000山东省泰安市中心医院急救中心