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原发性血小板减少性紫癜（ITP）是常见的出血性疾病，出血症状严重时常因内脏、颅内出血危及生命，需紧急治疗。我院自1997～2004年采用大剂量丙种球蛋白联合糖皮质激素抢救治疗20例重症ITP患者，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部病例均为1997～2004年间本院住院患者，重症ITP的诊断标准符合1995年全国第5届血栓与止血学会议制订的诊断标准 ［1］ 。男4例，女16例，年龄2.5～67岁，平均32.5岁，病程15d～16年，入院时均有各种出血症状，其中全部患者均有皮肤出血点、瘀斑，14例患者有鼻出血，9例患者有口腔粘膜血疱，2例患者消化道出血，1例患者颅内出血，女性患者均有月经过多。血小板计数在2～9×10 9 /L，骨髓巨核细胞数在40～780个/片，并伴成熟障碍。初治6例，复治14例，复发者既往均接受过激素治疗，5例接受脾区照射，2例接受过环孢素A治疗，2例接受过长春新碱治疗。
1.2 方法 静脉用丙种球蛋白（IVIG）系成都生物制品研究所生产。给药方法为:0.4g/（kg·d），以5%葡萄糖液稀释成2%浓度，静脉滴注，连续5d，强地松1mg/（kg·d），清晨顿服，连续服用4～6周，以后逐渐减量维持。治疗前常规检查血象、骨髓象，治疗期间每日检查血小板计数，同时观察临床症状、体征及药物副作用。
1.3 疗效标准 ［2］ 显效:血小板>100×10 9 /L，出血症状停止;有效:血小板50～100×10 9 /L，出血症状改善;进步:血小板上升，但<50×10 9 /L，出血症状改善;无效:血小板及出血症状无变化。
2 结果
2.1 疗效 20例患者中显效12例，有效2例，进步2例，无效4例，总有效率80%。治疗第2天血小板>50×10 9 /L者1例，治疗第4天血小板>50×10 9 /L者7例，治疗第7天血小板>50×10 9 /L者13例，治疗结束后第7天血小板>50×10 9 /L者14例，治疗结束后第14天血小板>50×10 9 /L者10例。
16例接受治疗有效的患者，其血小板高峰值为28～390×10 9 /L，平均134×10 9 /L，达峰值时间为3～14d，平均7d。7例患者在用药2d后血小板数>20×10 9 /L，所有患者临床出血症状有不同程度改善，其中5例顺利接受脾切除术，1例妊娠患者完成钳刮术终止妊娠，2例完成脾区照射治疗，1例颅内出血患者使用大剂量丙种球蛋白同时予积极抢救治 疗，8h后患者神志恢复，未留下明显后遗症，其余患者均安全度过危险期，避免了重要脏器及颅内出血。20例患者临床资料见表1。
表1 20例重症ITP患者临床资料（略）
2.2 副作用 1例患者于用药第1天出现面部潮红、皮肤瘙痒，经减慢滴速、口服抗过敏药物后症状逐渐消失，另1例用药第3天起出现剧烈头痛，给予对症治疗，头痛减轻，停药后症状消失。
3 讨论
ITP的发病与免疫异常有关，血液循环中存在抗血小板抗体，导致血小板破坏过多，外周血小板数减少。重症患者血小板数常<10×10 9 /L，可有多部位出血、特别是颅内等重要脏器出血的情况发生，常规使用激素等方法进行治疗。激素具有抑制网状内皮系统的功能、抑制抗体产生，但起效慢，不能使患者血小板数在短期内迅速提升，从而难使患者顺利度过危险期。紧急输注血小板虽有效，但维持时间极短，且增加产生血小板抗体、加重血小板破坏的机会。20世纪80年代以后，国外使用大剂量丙种球蛋白（IVIG）冲击治疗ITP，疗效较好，此方法可迅速提高血小板数，且峰值高，能避免颅内出血及重要脏器出血。切脾患者术前使用，根据对其反应的好坏，还可作为预测切脾治疗的疗效 ［3］ 。IVIG治疗ITP的机制有以下几个方面 ［4］ :（1）封闭单核-巨噬细胞系统的FC段受体，阻止其对血小板的破坏，从而使血小板在短期内恢复。（2）通过调节免疫，干扰抗血小板抗体的合成。（3）抑制血小板抗体与血小板抗原的结合。（4）调节T、B淋巴细胞的免疫活性及淋巴细胞亚群比例。
本文采用IVIG+激素抢救治疗20例重症ITP患者，血小板数由治疗前5×10 9 /L升到治疗后134×10 9 /L，达峰值的平均时间7d，迅速而有效地控制出血，避免了因血小板太低引起的脏器出血，其中1例女性患者，曾使用过糖皮质激素、长春新碱、CSA、脾脏放射治疗，病情复发后，出血严重，经激素及IVIG抢救治疗，第2天出血症状明显改善，血小板上升，第4天血小板达正常范围，成功切脾，术后第3天血小板曾一度降到11×10 9 /L，以后逐渐恢复，术后第8天血小板升至120×10 9 /L。IVIG与激素联合应用，抢救治疗重症ITP，丙种球蛋白可弥补单用激素治疗起效慢的不足，激素又可抑制抗体产生，增强及延长丙种球蛋白的疗效，二者作用在一定程度上互补。但由于丙种球蛋白价格较贵，有效时间不能长期维持，其临床应用受到限制，笔者认为以下几种情况为IVIG治疗ITP的首选急救措施:（1）严重出血倾向尤其颅内出血的重症患者。（2）术前需迅速提升血小板数。（3）脾放疗或其他内科治疗初期未起效时的补救治疗。
参考文献
1 中华医学会血液学会血栓与止血学组.几种出血性疾病诊断及疗效标准的修订.中华血液学杂志，1995，16（6）:331-332.
2 张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准，第2版.北京:科学技术出版社，1998，279-285.
3 Law C，Marcaccio M.High-dose Intravenous Immune globulin and the response to splenectomy in patients with ITP.Eng JMed，1997，336:1494-1495.
4 Gupta N，Ahmed I，Nissel H，et al.Intravenous Gammaglobulim associated acute renal failure.Am J Hematol，2001，66:151-152.
（收稿日期:2004-11-08）
（编辑莉 莉）
作者单位:100036北京空军总医院血液科