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【摘要】 目的 探讨脑卒中时血浆渗透压增高对神经功能及脑卒中的治疗和转归的影响。方法 213例入选的卒中后血浆渗透压增高的病例，均行动态血浆渗透压及电解质、血糖监测，并进行综合治疗。结果 血浆渗透压前后P值测定P<0.015，血钠P值测定P<0.05。血浆渗透压影响治疗及预后。尤其是高渗性昏迷患者，均伴血糖升高，且病死率高，预后差。结论 脑卒中后血浆渗透压增高与脑卒中的转归预后密切相关。
关键词 脑卒中 血浆渗透压增高 高渗性昏迷
血浆渗透压增高是脑卒中后的常见并发症。尤其并发高渗性昏迷是危及患者生命的神经内科急重症，常常在治疗原发病的过程中极易被漏诊而延误治疗，使卒中后的治愈率降低，病死率增加。随着医学的发展，人们越来越认识到血浆渗透压增高对神经细胞功能障碍及脑功能损害的影响。本文收集了我院1998～2004年脑卒中后血浆渗透压增高患者213例，其中高渗性昏迷15例临床分析如下。
1 临床资料
1.1 诊断依据 213例患者的病例均符合1986年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议的第二次修订标准［1］ ，且均经CT及MRI检查确诊。15例卒中后高渗性昏迷均符合高渗性昏迷诊断标准 ［2］ 。
1.2 一般资料 脑卒中后并发血浆渗透压增高213例，男125例占59%，女88例占49%，其中高渗性昏迷15例，男9例，女6例。213例中，有高血压病169例，糖尿病141例，风湿性心脏病9例，嗜酒76例，嗜烟94例，高渗性昏迷患者中有高血压病10例，糖尿病2例，余平时健康。213例卒中病例中脑梗塞132例，脑出血81例;高渗性昏迷患者，脑梗塞9例，脑出血5例，其中大面积脑梗塞3例，有2例脑梗塞患者有糖尿病。入院时间:发病6h以后到3d入院，高渗性昏迷发病12h以内入院。血浆渗透压增高的时间:一般3～5d。高渗性昏迷发生的时间较早，一般在4d以内。
2 临床表现
患者发病后可有以下临床表现:意识改变:有昏迷、嗜睡或瞻妄;吐词不清，呃逆，呕吐;感觉障碍;偏瘫或四肢瘫痪;脱水，轻度多，重度少;癫痫4例。其中高渗性昏迷者:深昏迷4例，浅昏迷3例，嗜睡4例，偏瘫12例，癫痫样抽搐13例，脱水13例，血压下降6例，肾功能衰竭2例，上消化道出血6例，呼吸衰竭2例，肝损害3例。
3 实验室检查
一般发病3d后血浆渗透压开始升高，维持在325～385mmol/L之间，高渗性昏迷者血糖6d内在33.3～40mmol/L之间，血浆渗透压在325～409mmol/L之间，且随时间延长，血糖及血浆渗透压有增高趋势。同时伴高钠血症，血钠在141～160mmol/L之间波动，症状越重，血钠、血氯越高，部分病例伴低钾。
4 治疗与转归
（1）脱水:甘露醇2.5mg/kg左右，即20%甘露醇125ml，q12h或q8h静滴，若高渗性昏迷用20%甘露醇q6h～q4h静滴，亦可用复方甘油、白蛋白做部分代替，减少甘露醇的用量。并应用速尿20mg/d，若高渗性昏迷则加至60mg/d。（2）补液:尽量口服或鼻饲（意识障碍者）温饮水，其中胃肠道补液量占总补液量的1/3～1/2，辅以静滴5%葡萄糖和生理盐水，对血糖升高者以生理盐水+胃肠道补液为主，血糖降至13.7mmol/L时，可用5%葡萄糖液+胰岛素（3～4g糖用1u胰岛素）输注。若血浆渗透压还增高，则输入0.45%氯化钠低渗溶液，且此时应注意输液速度，且监测血浆渗透压以避免因其过度下降诱发脑水肿等副作用。关于补液量按脱水的轻中重度补液即可。年龄较大的患者（年龄>75岁）应注意心肺功能。高渗性昏迷者:24h内补液量应在4500ml左右，且胃管内注入补液量在1/3～1/2左右，同时注意补钾。（3）地塞米松10～20mg/d。（4）对症处理:促醒，促进脑细胞功能恢复，预防或控制感染，防休克，抑酸—预防上消化道出血，加强营养（通过胃管注入牛奶或静脉补充白蛋白，脂肪乳）。（5）关于胰岛素的治疗，血糖超过13.7mmol/L，给予负荷量胰岛素（10～20u，加入生理盐水中静滴），小于13.7mmol/L时，输入葡萄糖+胰岛素，尤其适用于高渗性昏迷者。
5 临床监测指标
神志、血压、心率和每小时尿量，末梢循环情况。动态监测血糖、电解质，血浆渗透压、肾功能，且依上述指标为依据调整输液量、脱水量和输液速度。病情较轻者每天抽血化验1～2次，病情较重者2～4h1次，输低渗氯化钠时应在输前、输后立即抽血送检，然后根据检验指标决定量的大小和速度。
6 预后
脑卒中并血浆渗透压升高者只要能及时发现，预后好，治愈率74%，若急性卒中并高渗性昏迷，病死率占54.8%，15例中病死8例。
7 讨论
笔者考虑脑卒中时血浆渗透压增高的主要原因:脑卒中时应激反应导致脑下部CRH分泌增加，肾调节能力下降，对钠离子、氯离子、氢离子的排泄及重吸收障碍，尤其脑梗塞时缺血区脑组织葡萄糖高代谢状态导致血糖升高引起高渗 ［3］ 。高血糖引起CO 2 结合力升高或增加，高碳酸血症致颅内压增高，引起高渗性昏迷 ［4］ 。同时脑卒中时脑细胞受损，垂体受累，调节水盐代谢的中枢受影响，加上大量失水，受损区的脑组织在不平衡的内环境及不合理的血循环状态下脑细胞及脑功能受到损害和影响，从而发生上述一系列症状。
对于脑卒中后血浆渗透压的治疗，尤其是高渗性昏迷患者，应尽量口服或胃肠道补液，因温饮用水可在胃内迅速吸收，加上可以从胃肠道补钾和营养， 所以胃肠道补液已被列为重要和首选的补液方法。关于甘露醇笔者提倡小剂量（2.5mg/kg）用药，且尽量减少用药次数和用复方甘油及白蛋白、纳洛酮代替，其中主要原因就是避免大剂量甘露醇对肾脏负荷加重，能快速提高血浆渗透压，而加重了渗透性利尿，加重病情。同时应尽量减少生理盐水的用量，以免钠离子、氯离子继续升高，且用地塞米松帮助减轻脑水肿 ［5］ 。笔者进行了有关的P值测定:治疗前后血浆渗透压P<0.015，血钠P<0.05。从治疗中笔者还观察到血浆渗透压经治疗下降至正常越快，治愈率越高，血糖越高者病死率越高，预后越差。
因此，监测血浆渗透压及电解质，血糖的变化对脑卒中的病情转归及治疗和预后具有不可估量的价值，笔者在临床工作中应对此引起高度的重视，以免漏诊，延误治疗。
参考文献
1 郑建仲，田时雨.神经病诊断学，第2版.上海:科学技术出版社，1991，462.
2 贝政平，周钠，许贻刚.3200个内科临床诊断标准.北京:科学技术出版社，1998，976.
3 赵辜娟.脑梗死并血浆性渗透压增高156例临床分析.郑州大学学报·医学版，2004，38（1）:131-132.
4 黄光强.胰岛素抵抗与脑卒中的关系.中国医学文摘·内科学，2004，8（25）4:530.
5 李鑫.脑卒中并发高渗性昏迷.临床急诊杂志，2004，5（5）:20-22.
（收稿日期:2004-11-17）
（编辑骄 阳）
作者单位:430021湖北省武汉市商业职工医院