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喹诺酮类药物是一类广谱、高效、安全的抗菌药，它广泛用于治疗呼吸道感染、泌尿道感染、细菌性肠道感染、皮肤软组织感染、性传播疾病等多种感染性疾病，随着氟喹诺酮类（FQNs）药物相继进入临床，不合理应用和耐药也日趋严重，本文就喹诺酮类药物的现状及正确选用进行讨论。
1 发展过程及现状
喹诺酮类药物按发明先后及抗菌活性不同，已发展至第四代。1962年Lesher等合成了第一种喹诺酮类药物萘啶酸（Nalidixic Acid），其为疏水性化合物，只对革兰阴性（G - ）菌有一定作用，且代谢失活快，组织浓度低，神经毒性大而被逐渐淘汰。1975年合成了第二代的两性离子型的亲水性喹诺酮代表药—吡哌酸（Pipemidic Acid），与前者相比较稳定，代谢慢，尿中药物浓度高，对部分绿脓杆菌有效，不良反应明显减少。1978年日本杏林制药合成的氟哌酸（Norfloxacin）开创了氟喹诺酮类药物（FQNs）的先河，其结构特点是在喹诺酮结构中6位引入氟（F）原子，增加了脂溶性，增强了组织细胞穿透性，组织分布浓度高且不易代谢，抗菌谱增加和抗菌活性明显增强，适应证扩大。自1987年来第四代喹诺酮药物左氧氟沙星（Levofloxacin）、司帕沙星（Sparfloxacin）等品种相继上市，它除了保持第三代的抗菌谱广、抗菌活性强、组织渗透性好等优点外，对支原体、衣原体等病原体也有效。目前喹诺酮类药物已成为临床抗感染的主要化疗药物，也成为当今世界上竞相开发和应用的重点药物 ［1，2］ 。
2 临床应用
喹诺酮类药物应用于临床已有40多年，而氟喹诺酮类药物近十几年来发展迅猛，其临床应用及前景如下。
2.1 作用机制和作用特点 ［3］ 本类药物作用机制为通过抑制细菌的DNA旋转酶（Desoxyribonucleicacid gyrase）的合成而产生快速杀菌作用。其作用特点如下:（1）大多吸收良好、组织分布较好且能保持较高浓度、蛋白结合率低、体内消除较慢;（2）抗菌谱相对较广、抗菌活性强、有明显的抗菌后效应（PAE）;（3）给药方便，与其他抗菌药无交叉耐药性且比疗效相当的抗菌药价格低;（4）不良反应较少、耐药发生率较低。
2.2 临床用药疗效十分显著，可作为临床推荐用药的指征 喹诺酮类药物常规用量在尿中即可达到几乎所有细菌的最低抑菌浓度（MIC）值，故对单纯性或复杂性敏感菌尿路感染，淋病软下疳，衣原体和解脲脲原体引起的性病有效;在肺组织中的浓度高于血浓度，支气管分泌物浓度与血浓度相当，在肺支气管中有较高浓度，临床应用于各种G - 菌所致肺炎、军团菌、支原体、衣原体引起的非典型肺炎及支气管炎;对伤寒、副伤寒、痢疾、沙门菌所致胃肠道感染有较好疗效;首选用于G - 菌或多种菌引起的急慢性骨髓炎、化脓性关节性;对G - 菌或耐β-内酰胺酶金葡菌及多原性细菌引起的皮肤、软组织感染疗效较好。
2.3 临床用药有效但需进一步加强观测，可作为临床选用的指征 此类药物可选用于G - 杆菌引起的心内膜炎，与利福平合用可治疗葡萄球菌性心内膜炎;可作为白细胞、粒细胞减少、器官移植者的感染预防用药;与甲硝唑合用预防腹腔、盆腔术后感染;可选用于恶性外耳炎和G - 杆菌所致慢性中耳炎、妇科盆腔炎症等。
2.4 临床用药有效但资料有限 在包括脑膜炎、霍乱、沙门菌等菌的爆发性流行、麻风病、艾滋病患者的感染等有效，在病毒感染及肿瘤方面亦有报道，但需进一步临床验证。
2.5 临床应用前景 ［4］ 目前国内外正在进行深入评价的新氟喹诺酮药物达数十种，极有可能近年可获准上市的也有近10种，如“超广谱”抗菌药克林沙星（Clinafloxacin）和“重磅炸弹”药物DV-6859等，其抗金黄色葡萄球菌和链球菌活性强度为环丙沙星的16～64倍，随着氟喹诺酮类药物研究的不断深入和更多新品种问世，本类药物前景将会十分乐观。
3 正确认识与合理选择应用
3.1 喹诺酮类药物的耐药机制 ［5～7］ （1）DNA旋转酶变异;（2）细菌的细胞膜通透性下降使进入细胞内的药物减少;（3）药物主动外排导致细胞内药物浓度下降。3种机制一般同时并存，而且喹诺酮类药物作用机制大都相同，故可出现交叉耐药性，自氟喹诺酮类药物上市后，细菌耐药率总体呈逐年上升趋势，耐药菌株也逐渐增多。
3.2 喹诺酮类药物的不良反应（ADR） ［8］ 据有关资料报道，喹诺酮类药物不良反应发生率3.10%～16.2%，其主要表现为:（1）胃肠道系统ADR是口服时最常见的不良反应:有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲不振等，发生率3%～5%，一般可耐受。（2）中枢神经系统ADR:因能较好穿透血脑屏障而进入脑组织而引起，发生率约为1.5%～9.0%，与剂量和基础性疾病有关，轻者失眠、头痛、头晕，重者可出现幻觉、谵妄、精神错乱、诱发癫痫等，为可逆性，但精神病及癫痫患者禁用。（3）皮肤及光敏毒性:国内报道皮疹较多，表现为麻疹样丘疹，发生率为0～2%，与剂量密切相关;国外报道以光敏毒性较多，发生率可高达28%，与药物剂量密切相关;（4）肝肾毒性:国内报道以肝功能损害居多，一般为一过性谷丙转氨酶（ALT）升高，可能与喹诺酮药物对肝脏的直接作用有关，国外报道的肾损害多为间质性肾炎，发生率为0.9%～4.3%;（5）关节病变:所有喹诺酮药物都可对幼龄动物软骨损伤，但在人类尚无报道，但是儿童应避免常规用药，仅在其他药物无效而危及生命时选用;（6）血液系统毒性及其他:有白细胞降低，溶血性贫血，再障报道，心血管方面有心房颤动、预激综合征及休克等报道，腮腺及乳房增大也有报道，但均为可逆性。
3.3 合理应用 由于喹诺酮类药物在研究生产应用方面处于高速发展阶段，所以应充分认识喹诺酮类药物，结合其作用特点，不良反应，药物动物学等方面做到有选择性地合理用药 ［9］ :（1）加强药物与病种及不同感染部分的选择，同时结合药敏实验结果，合理地有区别地选用各种喹诺酮药物，并结合药物动力学参数制定给药方案，防止滥用而加速耐药性发展。（2）注意药物相互作用，在保证疗效时，应减少诱导耐药产生:喹诺酮类药物与抗酸药（西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等）合用可减少吸收，与布洛芬等非甾体类抗炎药物合用可抑制GABA，使神经兴奋阈值降低，引起抽风，增加神经系统毒性，与咖啡及茶碱合用时，可减慢咖啡及茶碱在体内清除而引起茶碱毒性反应;与含铝、镁、锌、钙等药物同服可发生螯合而使药物吸收下降。（3）加强细菌耐药性滥测与研究，加强抗菌药物的管理，加强信息交流，以控制耐药和合理使用。（4）对一些疗效尚未肯定的疾病或新上市的药品，应用时充分考虑用法、用量及合理性，充分合理地发挥其作用，综合考虑其利弊。
总之，有计划地研究开发，根据市场需求生产，正确选择合理应用喹诺酮类药物，充分发挥其广谱，高效低毒的优势，减少耐药性、降低不良反应及毒副作用，是医药工作者义不容辞的职责。
参考文献
1 戴自英.实用抗菌药物学.上海:上海科技出版社，1992，268，276.
2 朱德姝.氟喹诺酮类:结构、作用、耐药机理和体外抗菌谱.国外医学·抗生素分册，1990，11（2）:126.
3 刘惠清.氟喹诺酮类药物.中国医院药学杂志，1999，19（3）:181.
4 严朝贵.喹诺酮类药物的市场现状及研究新进展.中国药房，1999，10（6）:249.
5 朱汝锦.喹诺酮类耐药机制及临床前景.国外医学·抗生素分册，1990，11（2）:126.
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7 田治明.新喹诺酮的耐药抑制DNA旋转酶活性的作用机制.国外医学·抗生素分册，1995，16（2）:115.
8 孙曼琴.喹诺酮类抗菌药的安全性评价.全国抗感染药物临床评价学术研讨论会论文集.北京:中华医学会临床药物评价专家委员会，1997，67.
9 王阳，陈世铭.氟喹诺酮类药物耐药性的发展及对策.中国药房，1999，10（2）:92.
（编辑莉 莉）
作者单位:635100四川省大竹县人民医院