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【摘要】 目的 观察冠状动脉内 32 P放射治疗对预防冠状动脉支架术后再狭窄的作用。 方法 对成功进行冠状动脉内支架成形术的30例患者，将 32 P放射源经5F管推送入冠状动脉支架植入部位。另选30例成功安装冠脉支架而未行 32 P放射治疗的患者作为比较。所有患者在手术成功即刻和术后6个月分别进行冠状动脉造影和血管内超声检查。 结果 冠状动脉造影显示:术后6个月放疗组1例发生支架内再狭窄，而对照组5例发生再狭窄。血管内超声显示:放疗组放射治疗结束时和随访6个月后平均内腔面积分别为（5.52±1.86）mm 2 和（5.61±1.53）mm 2 ，管壁面积分别为（8.10±3.24）mm 2 和（8.21±2.66）mm 2 。对照组手术后即刻和术后6个月平均内腔面积分别为（5.63±1.76）mm 2 和（4.67±1.73）mm 2 ，管壁面积分别为（8.21±3.04）mm 2 和（11.21±2.56）mm 2 。术后6个月，无论是平均内腔面积还是管壁面积，对照组和放疗组均差异有显著性（P<0.05）。 结论 冠状动脉内 32 P放射治疗能有效预防支架术后冠状动脉内膜增生和再狭窄。
关键词 冠状动脉疾病 血管成形术 再狭窄 放射同位素
尽管冠脉内支架术在一定程度上降低了冠状动脉成形术后的再狭窄率，但支架内再狭窄问题仍引起众多心血管病专家的广泛关注。新近，冠状动脉腔内放射治疗的出现为解决这一临床问题带来了希望 ［1，2］ 。 32 P是一种可发射β射线的液体材料，性能稳定，操作简便，安全性好。本研究用 32 P作为放射源进行治疗研究，旨在评价 32 P冠状动脉内放射治疗对抑制手术损伤的冠状动脉内膜增生和再狭窄的作用。
1 材料与方法
1.1 研究对象 2001年8月～2003年11月，有心绞痛病史或有心肌缺血的心电图证据的48～70岁患者，经冠状动脉造影证实冠状动脉狭窄长度10～15mm之间，管腔闭塞在60%～90%之间。排除标准是:（1）受试前3d内有心肌梗死;（2）有阿司匹林或抗凝剂禁忌证;（3）以前有胸部放射治疗史;（4）有生命受威胁的疾病并存;（5）严重的末梢血管病变;（6）随访困难;（7）血肌酐>20mg/dl;（8）左室射血分数<40%;（9）严重的左主冠状动脉病变;（10）受损血管成角>40°。共60例符合要求入选，随即分为放疗组和对照组，每组各30例。
1.2 方法 患者术前1d天常规口服阿司匹林300mg，氯吡格雷150mg。利用Jukin's法进行冠状动脉造影，并对病变血管行PTCA/S术，以术后10min冠状动脉造影提示扩拓腔>原腔的20%，残腔<50%时，界定为手术成功。术后对干预的血管行血管内超声（IVUS）检查（Cardiometric公司，FlomapⅡ血管内超声记录仪;Boston公司，3F，30MHz单轨机械探头血管内超声导管）。记录平均内腔面积和平均管壁面积。外弹力膜以环绕超声明亮带与低超声媒介区之间为界，外弹力膜所包围的平面面积为外弹力膜腔面积（EEM），平均内腔面积（MLD）为干预的血管内腔面积的平均值，平均管壁面积为EEM与MLD之差。
放疗组PTCA/S术成功后随即接受10Gy/150s的 32 P放射源（ 32 P由中国科学院原子能研究所提供）放射。自5F管将已备好的 32 P液体不锈钢囊串（长20mm，直径0.6mm，15粒1串，串长30.0mm）放射源粒用导丝推送到手术部位，使放射源完全覆盖血管创面。创面与放射源粒中心距离为2.0mm（不考虑弯曲成角），放射时间150s。术后即刻和次晨行心电图、肌酸激酶和心脏射血分数检查。术后口服阿司匹林300mg/d，氯吡格雷75mg/d。
1.3 随访 患者每个月电话随访1次，每3个月临床检查1次，术后6个月行冠脉造影和IVUS复查。
1.4 统计学方法 手术后即刻与术后6个月指标的显著性检验用自身对照t检验，计数资料差异性检验采用χ 2 检验。
2 结果
两组患者的一般情况和危险因素比较见表1。放疗组30例患者均能耐受10Gy的 32 P冠脉内近距离放射治疗。治疗中无严重并发症，所有放射源均妥善保管，无放射物泄漏。PTCA/S术前后无肌酸激酶增高和新的ECG异常。
术后6个月冠脉造影结果:以血管内径缩小50%以上判断为支架内再狭窄，放疗组术后6个月1例发生支架内再狭窄（再狭窄率3.5%），对照组5例发生再狭窄（再狭窄率17%）。χ 2 检验，χ 2 值=4.44，P<0.05。
手术成功即刻和术后6个月IVUS检查结果见表2，可见术后即刻两组平均内腔面积和平均管壁面积差异无显著性，而术后6个月却差异有显著性（P<0.05）。
表1 放疗组和对照组一般情况及冠心病危险因素的比较 （略）
表2 放疗组和对照组手术后即刻和术后6个月IVUS结果（略）
注:与对照组比较 * P>0.05， ** P<0.05
3 讨论
动物试验和临床研究表明，冠状动脉球囊成形术后的管腔再狭窄是由血管内膜弹性回缩、新生内膜过度增生和不良塑形等多因素引起 ［3］ 。自1994年Wiedermann发现并肯定了 192 Ir有扩大管腔面积、增大管腔内径以后，一些学者对 90 Sr、 90 Y和 133 Xe等多种放射源进行了可贵的探索。实践证明，这些放射源均有预防冠状动脉成形术后管腔再狭窄的作用 ［4］ ，但因存在手术程序操作复杂等弊端，故此类放射源并非理想选择。本研究应用 32 P进行治疗，随访6个月后，平均内腔面积和平均管腔面积没有明显改变，而对照组平均内腔面积明显缩小，而平均管腔面积却明显增大，表明在β射线放射作用下，放射部位内腔组织过度增生受到明显的抑制，支持放射治疗能充分抑制新生内膜过度增生和不良重塑 ［3，4］ 。这种抑制作用与β射线导致平滑肌细胞增殖受损和降低细胞外基质堆积有关 ［5］ 。
血管内放射治疗的主要并发症是晚期血栓形成 ［6］ 、放射处两端的血管内膜增生，致使管腔再狭窄和引起假性动脉瘤。降低血栓发生率的有效方法是术后规律性服用抗凝药，本研究放疗组由于术后一直服用阿司匹林和氯吡格雷，6个月的随访中全组无一例血栓形成发生。由于对放疗组患者实行放疗时，尽量使放射源完全覆盖血管创面，本组仅发现再狭窄病例1例。一般认为，假性动脉瘤的形成可能与过度放射有关，本试验放疗组使用放射剂量为10Gy/150s，无一例发生假性动脉瘤，提示10Gy/150s符合“最小剂量、最佳疗效”原则，小于10Gy/150s是否能有效预防再狭窄，则有待进一步研究。
从本研究的初步结果来看，应用 32 P进行腔内放射治疗能有效抑制球囊成形术后的局部血管内膜增生、降低细胞外基质堆积，对预防支架后再狭窄的疗效满意。但由于本研究例数较少，更准确的结论有赖于更大规模的临床研究。
参考文献
1 Ahmed JM，Mintz GS，Waksman R，et al.Safety of intracoronary（gam-ma）-radiation on uninjured reference segments during the first6months after treatment of in-stent restenosis:a serial intravascular ultrasound study.Circulation，2000，101:2227.
2 Hoher M，Wohrle J，WohlfromM，et al.Intracoronary（beta）-irradia-tion with a biquid188Re-filled balloon:six-month results from a clini-cal safety and feasibility study.Circulation，2000，101:2355.
3 Thorin E，Meerkin D，Bertrand OF，et al.Influence of post angioplasty（beta）-irradiation on endothelial function in porcine coronary arteries. Circulation，2000，101:1430.
4 Cote G，Tardif JC，Lesperance J，et al.Effects of probucol on vascularre modeling after coronary angioplasty.Circulation，1999，99:30.
5 Thorin E，Parent R，Ming Z，et al.Contribution of endogenous endothe-lin to large epicardial coronary artery tone in dogs and humans.Am J Physiol，1999，277:H524-H532.
6 Apple M，Waksman R，Chan RC，et al.Radio active133-Xenon gas-filled balloon to prevent restenosis:dosimetry，efficacy，and safety considerations.Circulation，2002，106:725.
（编辑晓 青）
* 基金项目:广东医学科学技术基金资助项目（编号:A2000436）
作者单位:515073广东省汕头市第三人民医院康复中心
515041汕头大学医学院第一附属医院