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非酮症高渗性糖尿病昏迷（NHDC）是糖尿病急性代谢紊乱致严重急性并发症之一，病情危重，病死率高，好发于老年糖尿病患者，好发年龄为50～70岁，往往由于患者的糖尿病病情轻或无糖尿病史而误诊、漏诊以至于不能及时诊治而病情恶化，现将我院1994年9月～2004年10月住院的33例患者作一临床分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 高渗性昏迷患者33例，男20例，女13例;年龄36～74岁，中位年龄61岁，其中58岁以上23例，占70%，33例中11例病前有糖尿病史，其中1型糖尿病3例，2型糖尿病30例，诱因主要有感染史22例，病情早期因误诊输入葡萄糖液者5例，自行停用降糖药和（或）胰岛素3例，脑血管意外3例，入院时患者33例尿糖均强阳性，血尿素氮及血肌酐均有不同程度升高，血糖35.3～56.5mmol/L，血钠升高达146～157mmol/L，血浆渗透压355～430mmol/L。
1.2 临床表现 发热18例，脱水31例，多饮、多尿27例，烦躁不安7例，昏迷14例（浅昏迷10例，深昏迷4例），抽搐2例，偏瘫6例，精神症状5例，低血压休克7例，消化道症状15例。
1.3 误诊与漏诊 33例中9例（27%）误诊，误诊为脑卒中4例，急性胃肠炎、胆道结石并感染各1例，另3例均在外院因上呼吸道感染输入大量葡萄糖液发生误诊，9例中5例（56%）死亡，而未误诊24例中仅4例死亡（16%），死亡率差异有显著性（P<0.05）。
1.4 治疗情况
1.4.1 积极补液 尽快补液恢复血容量，开辟2条静脉通路，并尽可能口服或胃管进行胃肠道补充温开水，纠正脱水和电解质紊乱，第一日总补液量4000～7000ml，并视脱水程度、血压、尿量、心脏功能状态、年龄、中心静脉压等具体情况而定，如无心力衰竭在最初2h输入1000～2000ml0.9%氯化钠液，在12h内输入补液总量的1/2，其余液体在24h给予，对血压低、血钠低于150mmol/L者首先用0.9%氯化钠液以补充血容量和维持血压，如血容量恢复、血压上升而渗透压仍不降时再改用0.45%氯化钠，对血压正常，血钠高于150mmol/L者在密切观察下适量使用半渗溶液 ［1］ ，对有休克或低血压（收缩压低于10.7kPa）者，除外等渗液外，可间断补血浆或血浆白蛋白等胶体溶液。
1.4.2 胰岛素治疗 每小时约静脉注射6u短效胰岛素，使血糖下降至15～17mmol/L时，可用5%葡萄糖液并加入胰岛素按（3～4）∶1给药，使血糖稳定在11mmol/L左右，但应注意防止低血糖发生，同时注意每小时尿量、血钾浓度变化，及时补充钾盐，应密切观察脑水肿发生。
1.4.3 抗感染 尽量使用头孢类抗生素，避免使用影响肾功能药物。
1.5 结果 本组死亡9例，病死率27%，3例死于肺感染，2例死于肾衰竭，1例死于急性心肌梗死，3例死于全身衰竭。
2 讨论
NHDC病情危重，并发症多，病死率高 ［2］ ，本组为27%，与文献报道相近，病死率下降的主要原因主要是诊治水平提高，误诊率低。本组病例中无糖尿病史或仅有轻度糖尿病者较多。因此对年龄大，尤其对有脱水而仍多尿的老年患者，对任何脑卒中的患者，特别是昏迷者都要监测血糖排除NHDC的可能;在输注大量脱水剂、等渗糖及肾上腺皮质激素时，更要对血糖进行监控。
病死率下降另一原因是治疗水平提高，积极纠正失水量是治疗成功的关键，患者清醒时嘱定时饮用温开水，若患者深昏迷或浅昏迷者可放置胃管补充温开水，以补充水分。另外，当血糖下降至15mmol/L左右时及时静脉滴注适量血浆或白蛋白，有助于防止脑水肿发生。要注意:（1）1型糖尿病不可随意停用胰岛素，如果发现不思饮食或出现感染问题，不可随心所欲停吃、停喝，更不能停用胰岛素。（2）2型糖尿病患者不能随便中断有效治疗或频繁更换治疗药物，当出现严重感染、心脏病发作或遭受重大精神打击时，千万不要拒绝使用胰岛素。（3）平时多饮水，出现不明原因多饮、多尿、恶心、呕吐、消瘦、昏迷等要及时检查血糖。
NHDC影响预后的因素包括:（1）年龄大者预后差;（2）误诊未及时诊断治疗者病死率高;（3）住院时肾功能差;（4）脑卒中意识障碍者病死率高;（5）多脏器功能衰竭病死率高 ［3］ 。
参考文献
1 史轶繁.协和内分泌和代谢学.北京:科学出版社，1999，1383-1394.
2 林丽香.高渗性非酮症糖尿病昏迷.内科急危重病杂志，1996，2（2）:78-79.
3 缪文法，杨春元，程如林.糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷合并多脏器功能衰竭（附20例报告）.新医学，1987，18（6）:290-291.
（编辑建 伟）
作者单位:417000湖南省娄底市中心医院内科