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中间综合征是急性有机磷中毒后经积极抢救，急性胆碱能危象消失后、迟发性周围神经病变出现之前的一组以肌无力为突出表现的临床综合征。患者突出表现为呼吸困难、呼吸浅快无力，以呼吸肌麻痹为主的肌无力危象。本文探讨中间综合征的发病机制，以指导临床治疗，防止中间综合征的出现。
1 中毒机制
有机磷中毒的机制主要是农药进入人体后，抑制胆碱酯酶活性，使胆碱能神经的化学传递介质乙酰胆碱大量蓄积，作用于胆碱能受体，导致胆碱能神经系统功能紊乱。胆碱能神经包括：(1)全部副交感神经节后纤维。其支配的效应器细胞膜上的受体是M-胆碱受体。(2)少数交感神经节后纤维，如支配汗腺分泌的神经和骨骼肌的血管舒张的神经。其支配的效应器细胞膜上的受体是M-胆碱受体。(3)全部副交感和交感神经的节前纤维。其支配的神经节细胞膜上的受体是N1-胆碱受体。(4)运动神经。其支配的骨骼肌细胞上的受体是N2-胆碱受体。有机磷中毒时，作用于M-受体产生毒蕈碱样症状和体征，作用于N-受体产生烟碱样症状和体征。有机磷中毒产生肌无力、呼吸肌麻痹，此属于胆碱能危象，机制为乙酰胆碱大量蓄积，使终板膜电位发生持续去极化所致。而中间综合征是患者经治疗后，中毒症状已消失，病情稳定情况下，用阿托品治疗过程中，出现的一组以肌无力、呼吸肌麻痹为主的肌无力危象。二者机制截然不同。几乎所有的中间综合征都发生在大剂量阿托品实现阿托品化后或者阿托品化维持阶段，这说明和大剂量阿托品有关。当有机磷中毒时，大量乙酰胆碱蓄积，可能产生超量抑制，使受体敏感性下降，大剂量阿托品应用时，不仅能阻断M受体，同时能阻断N1受体，使乙酰胆碱分泌减少，虽然乙酰胆碱大量蓄积，但存在相对不足，同时大量阿托品阻断M2受体，负反馈调节受阻，使乙酰胆碱更加相对不足，于是产生肌无力危象，出现呼吸肌麻痹，导致呼吸困难。
2 注意事项
针对大量阿托品导致中间综合征的现象，在治疗有机磷中毒中，要注意以下几点：
在用阿托品治疗有机磷中毒过程中，应适量应用阿托品，避免大量应用阿托品，要巧用阿托品，在使用中观察，在观察中使用，剂量要个体化。阿托品化表现为：瞳孔散大、腺体分泌减少、心率加快、颜面潮红、肺部啰音减少或消失。在上述指标中，只有心率能够定量，在临床实践中，维持心率在90～110次/min之间是相对安全的，如果心率＞120次/min持续不降，就有可能中毒，中毒就易产生中间综合征。对有机磷中毒者，应进行心电监护，每次推注阿托品后，都应严密观察心率变化，推注阿托品后，心率都有上升、下降之规律，如果推注阿托品后，心率无明显变化，应警惕阿托品中毒。
要注意有机磷中毒反跳和中间综合征的鉴别。少数有机磷中毒者经抢救病情好转，于中毒1周内再次出现中毒症状，表现为精神萎靡、面色苍白、皮肤湿冷、瞳孔缩小、流涎、肌束颤动、呼吸困难等，称之为反跳。反跳有毒蕈碱和烟碱样症状和体征，而中间综合征无毒蕈碱和烟碱样症状和体征，仅表现为一组肌无力综合征。反跳多为中毒早期洗胃不彻底，毒物继续吸收，急救中应用胆碱酯酶复能剂与抗胆碱药减量过快或停药过早、未能维持和巩固疗效所致。有些有机磷农药中毒，如乐果、敌百虫等，病性易波动。
总之，在有机磷中毒治疗过程中，避免大剂量阿托品中毒，是防治中间综合征的关键。
作者单位： 473000 河南南阳，南阳市中心医院急诊科
(编辑：晓 青)