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糖尿病(DM)痛性神经病变属于代谢性周围神经病范畴，为感觉性周围神经病，与DM其他并发症一样，血糖控制差为主要始因。患者常以双下肢疼痛、麻木或感觉异常为主诉，强烈要求改善症状。
1 临床特点
1.1 系统表现 以感觉障碍为主，从足趾向小腿发展，呈短袜及手套感样；上行到膝部时可累及上肢远端，偶见仅累及双手。根据感觉受损程度分为：粗纤维型，表现触觉、压痛觉、震动觉和关节位置觉异常；小纤维(C型纤维)型,不同程度的疼痛感觉及感觉障碍，疼痛性质多种多样，以灼痛、热痛、刀割样、虫咬样、撕裂样、针刺样疼痛较多，夜间尤剧，程度及时间各异，有自轻微到剧烈、反复短暂性、一过性、持续性等。常伴感觉异常，如麻木、蚁走感、瘙痒及感觉过敏、减退或缺失等。严重时致足的损伤、感染、溃疡及DM足，造成50%～70% 非创伤性截肢。
1.2 病理变化 DM痛性神经病变虽是周围神经病，但实际上神经轴各级水平，如大脑、脊髓、周围神经、自主神经的细胞水平和基因表达水平均有变化，常出现以下病理变化：（1）轴突消失，特别是神经末梢处，且伴随有轴突背侧死亡。（2）外围神经纤维丢失，主要为大的有髓鞘的神经，以及一部分无髓鞘的小神经纤维，并存在有局限性的脱髓鞘。（3）神经修复再生，形成一连串小的轴突。
1.3 治疗 由于疼痛调节系统有将疼痛信号放大或减低的异常作用，认为中枢神经系统在DM痛性神经病变的产生中具有重要作用。
2 DM痛性神经病变主要的治疗方法
2.1 一般疗法 （1）控制血糖，神经细胞对葡萄糖是直接摄取，非胰岛素介导，所以DM神经病变与血糖控制关系较其他DM并发症更为密切，其发生率随糖化血红蛋白HbA1c升高而升高，强化胰岛素治疗血糖水平达到接近正常范围后DM神经病变的进展得到减缓，一部分病人双下肢疼痛、麻木等症状改善。良好的控制血糖是维持有效治疗的基本原则，是DM痛性神经病变治疗的基础。（2）患者教育，给予足够的解释、重视，进行足部的护理。（3）相关危险因素控制：主要有烟酒因素、维生素B12缺乏、尿毒症等。
2.2 疼痛的药物治疗 一是针对神经发病机制或疼痛机制的药物；二是镇痛药物，即症状治疗。（1）B族维生素：甲基维生素B12临床观察显示，可改善DM神经病变的症状，并增加神经传导速度。生理盐水100ml、弥可宝1000μg，隔日1次避光静滴。另外，维生素B1 0.1g、维生素B6 0.1g，隔日1次肌注。（2）醛糖还原酶抑制剂（ARI）：单用或联合抗氧化剂，临床试验报道，菲达瑞斯具促进神经再生作用，对疼痛有明显改善效果。（3）三环类抗抑郁药(TCAs)：丙咪嗪、阿米替林、氟奋乃静对烧灼及刀割样疼痛均具改善作用。新型药物Venlafaxine疗效更好，无TCAs抗胆碱、抗组胺副作用。（4）抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸疗效不佳，新一代制剂Gabapentin疗效佳，具有副作用低、体内不代谢、无药物间交叉反应等优点，剂量为2100～3600mg/d。（5）阿片类：在其他方法治疗无效时选用，镇痛效果肯定，但易出现依赖、有成瘾性。羟基可待酮30～60mg/d，美散酮1～15mg/d。（6）前列腺素E1：前列地尔10μg、生理盐水20ml，1次/d次静推。（7）神经生长因子（NGF）： NGF 3～5μg/kg，每周3次，可预防神经病变。（8）静脉用人丙种球蛋白。（9）α-脂肪酸、γ-亚麻酸、钠通道拮抗剂、利多卡因及慢心律药等也都各具作用。临床中亦使用生理盐水250ml、脉络宁20ml，1次/d静点或生理盐水250ml、疏血通4～8ml，1次/d静点。（10）局部制剂：消心痛喷剂、氯压定霜剂、贴皮剂、利多卡因胶等。这些药物具有直接针对患处，无全身副作用，无药物间交互作用及无需调整剂量等优点，在临床中地位越来越重要。
2.3 中医中药 主要为补阳还五汤、阳和汤、桂枝茯苓丸、金匮肾气丸、知柏地黄丸等方剂的加减使用。亦有使用针灸方法治疗取得较好效果者。
（编辑：巨 杨）
作者单位： 151600 黑龙江青冈，青冈县第二人民医院