点击显示 收起
小脑梗死因发病急，临床表现复杂，缺乏特异的症状和体征，又容易被继发的脑干损害症状所掩盖，临床容易发生误诊。现将24例经脑CT、部分经MRI核查确诊的小脑梗死病例进行临床分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例均为1998~2002年住院病人共24例。男16例，女8例，年龄48~72岁，平均61岁。有高血压病史14例，脑血栓形成病史4例，糖尿病史4例，冠心病史12例。
1.2 临床表现 活动时起病4例，睡眠不足后发病20例，均眩晕起病，有旋转感伴恶心、呕吐及步态不稳。其中枕部疼痛10例，呈持续性头痛，有早期视乳头水肿2例，水平性眼震10例，旋转性眼震２例，耳鸣２例。一侧指鼻不稳８例，一侧肌力弱４例，发病时均无意识障碍。24例中有４例为晨起后突然发病，眩晕、频繁呕吐及步态不稳，被耳科以眩晕症、梅尼埃病收入院。2例发病54h、2例72h后突然出现意识丧失、双侧瞳孔缩小、四肢强直性发作等脑干受损征象。
1.3 颅脑CT及MRI 24例中经CT证实10例，另14例颅脑CT未能确诊，行颅脑MRI检查做出诊断。共查出小脑梗死灶22个，在一侧小脑半球20个，小脑蚓部2个。其中10例合并大脑半球梗死病灶12个。4例重症小脑梗死，CT早期未发现梗死灶，但呈现中脑水管扩张，第三脑室、侧脑室扩大，第四脑室受压等征象，说明脑干受压引起阻塞性脑积水。2例在发病5天后CT示小脑半球多发性梗死灶，另2例MRI示小脑半球及大脑梗死灶。
1.4 治疗 24例全部采用保守治疗，具体措施如下：（1）一般处理：①常规建立静脉通道，以备急需；②控制血糖：对6例血糖增高者均给予应用胰岛素，将血糖控制在理想水平；③保持呼吸道通畅，4例重症病人均给予吸氧；④维持水及电解质平衡：及时检查电解质防止其紊乱，4例重病人均通过血气分析纠正酸碱平衡失调。（2）高颅压治疗：4例重症病人应用20%甘露醇125ml静滴每6h用药1次，3例维持1周，1例用药10天。（3）在病人颅内压情况稳定后应用金纳多20ml 静滴，每日1次，疗程为10~15天。24例中有12例在治疗过程中加用胞二磷胆碱0.5g 静滴 每日1次；6例合并应用脑蛋白水解物。4例重症病人有3例病程中有发热，疑有肺部感染，故加用青霉素800万u静滴每日2次，共用3~5天。
1.5 结果 20例轻者平均住院30天，眩晕消失，生活自理；4例重症小脑梗死，治疗1周后神志清楚，3例眩晕消失，肌力由3级恢复为4级。随访3个月肢体功能恢复正常，1例留有眩晕及1例肢体共济失调。
2 讨论
本文所收集的24例小脑梗死其中4例早期的表现就与小脑病变相差甚大，曾被诊断为梅尼埃病、椎-基底动脉供血不足，在突然出现脑干症状后才得以确诊。小脑梗死的发生率报道不一，一组报道约占脑血管病的2%~3%［1］，另在连续1000例首次脑血管病中小脑梗死约占1.9%［2］。其病因多发生于高血压、脑动脉硬化或者兼有，另外心源性的栓子也是不可忽视的原因之一［3］。本病多发生在中年以上的人群，以40~60岁为好发年龄，85%~90%的小脑梗死发生在小脑后下动脉的支配区，尸检证明椎动脉闭塞占50%，小脑后下动脉闭塞占30%［4］。
小脑梗死是一种扩展性后颅窝占位性病变，小脑和脑干在解剖学上紧密相邻，血液循环非常密切，因此当小脑梗死超出临界大小就造成脑室受压。小脑梗死的表现为枕、额部疼痛、眩晕、恶心呕吐、步态蹒跚或有短时间意识不清。经过12~96h的稳定后，发生进行性高颅压及脑干受压征，此系梗死的小脑水肿压迫脑干，使四脑室梗阻，引起急性进行性梗阻性脑积水所致。有学者报道1700例脑血管病,经手术或放射学证实小脑梗死并发阻塞性脑积水15例［5］。
有学者按病情进展不同将小脑梗死分为3型［6］：（1）良性小脑梗死，常见。约占小脑梗死的81%~95%，预后良好；（2）假肿瘤型小脑梗死；90%的数小时至10天（平均5天）出现继发性意识障碍及体征加重。（3）昏迷型小脑梗死：发病后短时间内出现昏迷，预后不良。
本组24例从临床表现来看，有20例属良性小脑梗死，另4例分别在病后54~72h出现脑干受压症候，属假肿瘤型小脑梗死。
本组24例小脑梗死，经脑CT证实10例，另14例脑CT未能确诊，而经MRI检查出诊断。这说明颅脑CT对小脑梗死的确诊率较低，此系因后颅窝骨质产生CT伪影，对低密度病灶影响大所致，而颅脑MRI则不受影响，诊断率可达100%。
小脑梗死一旦明确诊断即应密切观察，特别注意意识变化，急性期应严格卧床，并尽快应用脱水药物、对抗自由基药物。在病情稳定后应用改善脑循环及脑代谢的药物。对于良性小脑梗死，经对症处理后预后良好，本组经治疗后23例痊愈。
小脑梗死并发脑干受压的治疗报告不一，多数学者认为行后颅凹减压术，同时切除软化、坏死的小脑组织，使脑脊液循环畅通。本文4例脑干明显受压者。在行脱水、对抗自由基、维持生命体征等措施后，病情逐渐恢复，且在短时间3例痊愈，因此建议脑干受压病例应先行保守治疗，如意识无恢复且病情呈再进展趋势时，应毫不犹豫的手术治疗。
综上所述，小脑梗死本组看有以下特点：（1）发病突然，几乎全部有眩晕，步态不稳等前庭小脑症状；（2）有小脑受损的体征；（3）脑干受压在发病3天后出现。鉴于以上情况，笔者认为，凡老年人特别是有高血压、脑动脉硬化者，突然出现持续性眩晕，检查有小脑或脑干损害的表现，应首先查到小脑梗死，应争取时间做颅脑CT或MRI检查以及早确诊。
【参考文献】
1 毛振邦(译）.小脑梗死的临床诊断和治疗.国外医学·神经病学神经外科学分册，1979，2：100-101.
2 Bogousslavsky J,Van MG,Regli F. The lausanne stroke registry:analysis of 1,000 consecutive patients with first stroke.Stroke,1988,19:1083-1084.
3 孙久诚.小脑梗死中的CT、MRI 及临床相关分析.中国急救医学杂志，1993，13（5）：45-46.
4 霍永舜.小脑梗死中，国外医学·神经病学神经外科学分册，1984，3：164-166.
5 Taneda M,Ozaki K,Wakayama A,et al. Cerebellar infarction with obstructive hydrocephalus.J Neurosury,1982,57(1):83-91.
6 王文敏.小脑梗死.国外医学·神经病学神经外科学分册，1993，20（1）：20-23.
(编辑：夏 琳)
作者单位： 266003 山东青岛，青岛大学医学院附属医院神经科