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近年来，笔者经左锁骨下或左锁骨上途径穿刺左锁骨下静脉，床边紧急临时心脏起搏治疗42例严重缓慢性心律失常或心室停搏患者，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例，其中男28例，女14例；年龄21~82岁，平均56.2岁。42例患者行左锁骨下穿刺30例，左锁骨上穿刺12例。其中急性心肌梗死18例，急性病毒性心肌炎2例，心肌病5例，病态窦房结综合征7例，房室传导阻滞9例，药物中毒1例。所有病例心室率≤40次/min和（或）R-R间期＞3.0s，均伴有严重血流动力学障碍，阿-斯综合征发作，使用药物治疗效果差，或发生心跳呼吸骤停。
1.2 操作方法 床边准备心电监护仪。患者取平卧位，双肩下垂，头转向对侧。常规消毒术野并局部麻醉，采用Seldinger技术从左锁骨下或左锁骨上穿刺静脉，并置入血管扩张鞘。在心电监护下，从鞘管内插入临时起搏电极导管，导管前端的自然弯头指向左前方送入。电极导管送入20~25cm后，接通临时起搏器，设置起搏频率60~70次/min，输出电流≤5mA，起搏电压5V。边推送导管边观察心电图波形，直到起搏脉冲夺获心室，此时电极导管深度在35cm左右。设置脉宽0.5cm测起搏阈值于1.5V以下，将输出电压调至起搏阈值的3~5倍，若起搏、感知功能良好，固定电极导管做恒定起搏。如一次插入不成功，可回撤并调整方向再插入，可反复多次调整，多可获得成功。
2 结果
42例患者右心室起搏成功38例，从开始穿刺到起搏成功1~10min，平均2.5min，起搏阈值≤2.0V，起搏未获成功4例（包括1例穿刺失败），成功率达90%以上。起搏成功患者血流动力学均有明显改善，阿-斯综合征发作停止，33例患者意识恢复，9例患者因心跳停搏时间长而发生脑死亡；4例因病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞而安装了埋藏式心脏起搏器，1例植入ICD。操作过程中有25例出现室早，4例出现短阵室速，迅速调整电极后均消失。起搏时间1~10天，平均4.3天，起搏期间有3例出现电极微脱位现象，经调整恢复正常。42例均未发生感染性心内膜炎、大出血、气胸及误穿动脉等严重并发症，有3例发生穿刺局部感染，经应用抗生素及换药治愈。
3 讨论
在紧急情况下如患者病情严重，不允许搬动或不易搬动，床边紧急心脏起搏就显得尤为重要。起搏的方法有：（1）经胸心内直接穿刺起搏法；（2）体外心脏起搏法；（3）无透视下盲目静脉插管法；（4）食管起搏法［1］。心内直接穿刺起搏易引起严重并发症而目前较少使用；体外心脏起搏虽然并发症少，但需高电流输出刺激，患者不容易接受，有时起搏效果差；食管起搏因食管电极与心室接触相对困难，心室起搏常不可靠，对抢救心脏停搏患者不是首选方法；而无透视下盲目静脉插管法即床边紧急心脏临时起搏是心内膜起搏，如果操作熟练，起搏效果会比较好，但床边紧急植入心脏临时起搏器无X线透视，需要有经验的医师操作，以免延误抢救和发生严重并发症。
置入起搏电极导管有多种静脉可供选择，经左锁骨下静脉置入，因距心脏近，电极导管的自然弯曲可与锁骨下静脉、上腔静脉、右心房、右心室的解剖弧度相一致，易于进入右心室，只要熟练掌握锁骨下静脉穿刺技术，一般均能成功，且比较安全。本组42例中有41例穿刺成功，并直接用起搏脉冲定位，设置≤5mA的输出电流，送入右心室适当位置，即在心电监护仪或体表心电图上可以看到起搏成功，然后做适当调整得到一个比较理想的阈值（≤1.5V）。此法简单，电极到位即可起搏，这种“带电操作”并未引起严重心律失常，仅有4例出现一过性短阵室速，可能是由于导管通过三尖瓣或接触右室流出道引起，及时调整电极即可消失［2］。
锁骨上途径较锁骨下途径更靠近心脏，相当于锁骨下静脉的正上方与颈内静脉交汇处。在进行心肺复苏心脏按压时，可不需停止心脏按压，不影响其他抢救措施的施行，还可在穿刺成功后作为近心的静脉通道给药，所以在心肺复苏术中，是建立大静脉通道首选的穿刺途径［3］。
由于手术在床边进行，无菌条件差，加之导线外露与体外起搏器相连，应严格无菌操作和定期局部换药，同时适当给予抗生素。静脉鞘管应退出静脉，仅保留起搏电极导管，因鞘内有血液或液体潴留易成为感染源，作为抢救静脉通道时除外。本组有3例发生局部感染，经应用抗生素及换药治愈，需引起重视。
本组42例中，38例右心室起搏成功，成功率达90%以上，手术时间在1~10min，平均2.5min，无一例发生严重并发症。方法简便、速度快、电极位置较稳定、感染并发症少、不需限制肢体活动、发生静脉血栓栓塞并发症少、成功率高等优点，但由于临时起搏导管头端呈柱状，没有翼状结构，故临时起搏导管不如永久性导管稳固，如有微脱位、阈值增高，可通过体外调节增加起搏器输出电压和脉宽，即可恢复正常起搏。如电极移位，心电图表现为不起搏或间歇性起搏，需要重新调整电极。
床边心脏起搏操作时应注意以下5个问题：（1）锁骨下静脉穿刺点不宜太靠近锁骨下缘，以防送鞘管时困难。（2）当误穿锁骨下动脉时，应撤出针头，局部按压数分钟以防出血。（3）穿刺时如有疼痛放射到手臂时，则可能是碰到臂丛神经，要回撤针头，以免损伤神经。（4）当电极送入长度超过所测长度过多时应回撤导管，调整方向后重新送入至起搏心律呈现，以防电极送入颈静脉。（5）切忌动作粗暴，以免血管或心脏穿孔及导管打结［4］。
【参考文献】
1 陈新.临床心律失常-电生理和治疗.北京：人民卫生出版社，2000，1588-1592.
2 臧仁迅.床边紧急临时心脏起搏成功30例体会.山东医药，2002，42：35.
3 陈练，智光.心血管病床旁操作技术.北京：人民军医出版社，2002，150.4 陈新，孙瑞龙，王方正.临床心电生理学和心脏起搏.北京：人民卫生出版社，1997，813.
(编辑：杨 熠)
作者单位： 223600 江苏沭阳，沭阳县人民医院心内科