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慢性特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种自身免疫性疾病，自Ahn等于1983年首次报道达那唑治疗ITP之后［1］，近年来应用达那唑治疗慢性ITP取得了宝贵的临床经验和满意疗效，但对其有效率说法不一，分析与疗效相关的因素，对于指导慢性ITP治疗方案的选择，尤其是合理掌握达那唑的使用方法与时间具有重要意义。为此，笔者回顾性观察了我院近年来达那唑（联用或不联用其他药物）治疗的59例慢性ITP患者，分析了其疗效及8项可能与疗效相关因素间的关系，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 59例慢性ITP均系近年在我院门诊及住院患者，全部病例都符合慢性ITP诊断标准［2］。其中男27例，女32例。年龄5~71岁，中位年龄32岁。所有病例均进行随访，随访时间6个月~2年，其中初治24例，复治35例，复治患者均使用过糖皮质激素治疗，13例患者应用过长春新碱，1例切脾后复发；38例无明显出血表现或仅有不同程度的皮肤出血表现（64.4%），20例并有牙龈、鼻腔出血（33.9%），1例合并消化道出血（1.7%）。就诊时血小板计数最少11×109/L，最多34×109/L。治疗前均进行乙肝六项、肝功能测定。
1.2 治疗方法 所有患者除支持、对症治疗外，均使用达那唑，其中36例单用达那唑，23例与糖皮质激素联用。达那唑300~600mg/d，分3次口服，治疗期间每周采用手工计数复查2次血常规，每2周复查1次肝功能。
1.3 观察方法 观察疗效及毒副作用与年龄、性别、出血情况、血小板计数、肝功能、骨髓巨核细胞数、感染、合用中药等8项因素是否相关，分析其与疗效、预后的关系。
1.4 疗效标准 按文献中制定的标准判定［2］，显效：血小板计数＞100×109/L，出血症状停止；良效：血小板数为50~100×109/L，出血症状停止；进步：血小板计数有所上升，出血症状改善；无效：血小板计数及出血症状无改善。我们把显效+良效定义为“有效”。
2 结果
59例慢性ITP患者单用达那唑有效者占73.7%（28/38）；出血症状较明显联用糖皮质激素有效者占76.2%（16/21）。通过临床观察，随访结果显示，感染因素、肝损害、服用中药与否是影响达那唑治疗慢性ITP疗效的因素。
3 讨论
经过对59例患者的临床资料分析，结果显示，达那唑治疗慢性ITP的疗效与多种因素有关。治疗中或显效后合并病毒和（或）细菌感染是影响达那唑疗效的因素之一。一旦发生感染，血小板数和出血症状等表现加重，其原因与巨噬细胞的吞噬功能有关。感染发生时巨噬细胞上的Fc受体与C3b受体数量增多，亲和力增高，使裹有PAIgG的血小板更易破坏［3］。另外，细菌可直接损害巨核细胞，使血小板的产生减少。因此，控制细菌和（或）病毒感染的发生是影响治疗慢性ITP疗效的关键。在后期治疗中，我们配合中医中药予以清热凉血、益气滋阴，在很大程度上避免了感染的发生。
达那唑治疗ITP的机制可能为减少吞噬细胞上的Fc受体的表达，减少血小板的破坏。其毒副作用有肝功能损害、体重增加、水肿、多毛等。其中肝功能损害直接影响了达那唑治疗慢性ITP的疗效，观察中发现，单用达那唑约有10.5%（4/38）的患者出现ALT和TBIL不同程度的增高，其中1例因严重肝功能损害而被迫停止治疗。为此，在后期的治疗中我们加用了联苯双酯口服以增强肝脏解毒功能，减轻肝损害，促进肝细胞再生并保护肝功能，从而保证了达那唑的正常应用，弥补了达那唑治疗慢性ITP的不足。
ITP患者骨髓巨核细胞数多数增加，部分正常，只有少数可减少，但都有成熟障碍。文献报道，糖皮质激素治疗慢性ITP，骨髓中巨核细胞越多，患者的预后越好，反之亦然。本组病例34例患者骨髓巨核细胞增多，22例骨髓巨核细胞正常，仅有3例骨髓巨核细胞减少（其中1例5岁患者转为再生障碍性贫血）。观察中发现达那唑治疗慢性ITP与疗效无明显相关，2例成人巨核细胞减少性ITP（AATP）均获有效。
此外，中医中药的应用与否，也是影响疗效的相关因素。笔者应用小柴胡汤加用凉血止血之剂配合达那唑应用于ITP，特别是对出血症状的改善、预防细菌和（或）病毒的感染等方面均有很好的效果。雨谷荣等［4］用HPLLC测定应用小柴胡汤后血中内源性糖皮质激素水平，结果在给药1h后糖皮质激素明显上升，证明小柴胡汤能改善肾上腺皮质的功能，主要因其对下丘脑-垂体-肾上腺系统有促进作用。因此，小柴胡汤加味配合应用于ITP患者不失为一种行之有效的治疗方法。
【参考文献】
1 Ahn Y.Danazol for the treatment of idiopatic thrombocytomenic purpura.N Engl J Med,1983,70:341.
2 张之南，沈涕.血液病诊断与疗效标准，第2版.北京：北京科学技术出版社，1998，279-289.
3 邓家栋.临床血液学.上海：上海科学技术出版社，2001，1318.
4 雨谷荣，荻原幸夫.从药理和药化探讨小柴胡汤.国外医学·中医中药分册，1990，12（3）：11-13.
作者单位： 454000 河南焦作，焦作市中医院
(编辑：杨 熠)