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【摘要】 目的 观察依那普利联合雷公藤多苷对慢性肾炎蛋白尿不同治疗阶段的疗效。方法 60例慢性肾炎患者采用随机方法分为依那普利联合雷公藤多苷治疗组及常规治疗组，观察不同治疗阶段，24h尿蛋白的变化。结果 治疗1、4、6个月后，治疗组尿蛋白均有显著下降，较治疗前及对照组同期差异有显著性（P<0.05）。结论 依那普利联合雷公藤多苷对慢性肾炎蛋白尿有显著治疗效果，且长期用药，疗效更佳。
【关键词】 慢性肾炎；蛋白尿；依那普利；雷公藤多苷
慢性肾炎在国内是导致慢性肾衰竭的首要疾病，蛋白尿是慢性肾炎的最常见表现，它不仅反映肾小球损伤，也可引起肾小管上皮细胞的损伤，是导致肾脏病变进展的主要因素，任何能使蛋白尿减少的干预治疗都有利于减慢肾脏疾病的进展。笔者观察了依那普利联合雷公藤多苷对慢性肾炎蛋白尿的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 慢性肾炎患者60例中男38例，女22例，年龄20~45岁，尿蛋白定量0.92~3.5g/24h。所有病例均符合慢性肾炎诊断标准，且血肌酐均＜130μmol/L，有感染者先控制感染。60例随机分为治疗组30例，男18例，女12例，年龄20~43岁。对照组30例，男20例，女10例，年龄21~45岁。
1.2 方法 治疗组在常规治疗基础上，给予依那普利联合雷公藤多苷，依那普利从5mg/d开始，增至10~20mg/d，雷公藤多苷1mg/（kg·d）；对照组只给予常规基础治疗，即饮食治疗、对症治疗、支持治疗，根据具体情况给予抗凝、降脂，未使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），血压高者使用钙拮抗剂和其他降压药，观察6个月。若出现咳嗽、高血钾、低血压时，立即给予相应处理。
1.3 观察指标 24h尿蛋白变化及疗效。
1.4 疗效判断 缓解：尿蛋白完全消失或减少至0.3g/24h；部分缓解：尿蛋白从治疗前（基线水平）减少50%以上；无效：未达上述标准者。
1.5 统计学方法 数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较用t检验及卡方测定。
2 结果
2.1 两组治疗后尿蛋白定量的变化 两组病人经治疗后，24h尿蛋白均有不同程度下降。但治疗组较对照组效果更明显（P<0.05）。治疗1个月后，两组比较差异无显著性（P＞0.05），见表1。表1 两组治疗后各阶段尿蛋白变化比较
2.2 两组疗效比较 见表2。表2 两组治疗后各阶段总有效率比较 治疗1个月后，两组总有效差异无显著性（P＞0.05）。治疗4个月后，治疗组疗效明显，两组比较差异有显著性（P＜0.005）。治疗组无一例出现肾功能下降，对照组有2例开始出现肾功能轻度下降。
2.3 不良反应 所有患者治疗后，谷丙转氨酶、血象均无明显改变。治疗组1例出现剧烈干咳，3例出现恶心、呕吐等消化道症状，1例出现月经紊乱，尚未有发生高血钾及皮疹的病例。对照组无明显不良反应。
3 讨论
慢性肾炎的起始因素多为免疫介导炎症，病变均为缓慢进展，最终将致慢性肾衰竭。影响病情进展速度的因素是多方面的，其中持续性蛋白尿是一个独立的导致肾脏病变进展的主要危险应素［1］，它因肾小球基膜的异常或肾小球毛细血管内压的改变而产生，反应肾小球的损伤，但它进入肾小管后近曲小管通过胞饮作用将其吸收，可引起肾小管上皮细胞的损伤、肾间质炎症及纤维化，导致肾脏病变进行性发展，以致肾单位功能逐步丧失［2］。因此，选择何种更有效使蛋白尿减少的措施，是延缓慢性肾炎病情进展的重要课题之一。血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）直接参与肾性蛋白尿的产生及肾脏纤维化的进展，它一方面通过影响全身及肾脏局部血流动力学，而升高肾小球毛细血管内压，同时通过对系膜细胞的收缩作用，调节肾小球毛细血管基膜的滤过孔径，影响滤过屏障，促进蛋白尿产生。依那普利为ACEI的长效制剂，能有效抑制AngⅡ的产生，对肾小球血流动力学有特殊调节作用：能扩张入球和出球小动脉，但对出球小动脉扩张作用强于入球小动脉，从而降低肾小球内压力和肾小球膜的渗透功能，减少蛋白尿［3］。治疗初期因其降低肾小球内压的作用即可产生减少蛋白尿的效果，长期使用尚可通过抑制多种细胞因子的生成，抑制细胞增殖、肥大及细胞外基质的蓄积，而改变肾小球基膜的结构，减少非选择性大孔，而进一步减少尿蛋白的产生。本治疗组治疗后期，尿蛋白较初期进一步减少，与此机制相符。
雷公藤多苷有较强的抗感染和免疫抑制作用，其免疫抑制效应主要体现在抑制内皮细胞血管内皮生长因子的生成和分泌，抑制肾小管上皮细胞抗原递呈［4］。慢性肾炎的起始因素多有免疫机制参与，雷公藤多苷通过其免疫抑制作用，可抑制肾小球系膜细胞增生，改善肾小球滤过膜通透性，而减少尿蛋白的产生。同时在一定程度上减少原发病对肾脏的损害，治疗组后期疗效的显著提高，考虑有雷公藤多苷参与的主要作用。
综上所述，尿蛋白的程度与慢性肾炎的预后密切相关。针对尿蛋白产生的多种机制，宜采取适当的药物联合治疗，以达到更好疗效。依那普利与雷公藤多苷联合治疗，不同阶段产生不同疗效。长期用药，使依那普利的作用加强，协同雷公藤多苷免疫抑制效应的产生，使疗效更加显著，更有利于阻止病变的进展，改善预后。
【参考文献】
1 Jafar TH， Stark PC， Schmid CH， et al. Proteinuria as a modifiable risk factor for the progression of non-diabetic renal diseases. Kidney Int,2001，60（3）:1113-1114.
2 叶任高,陆再英.内科学，第6版.北京:人民卫生出版社,1998，265.
3 陈孝治,肖平田,王钟林.新编药物实用手册，第2版.长沙：湖南科学技术出版社,1998，265.
4 胡可斌,刘克红,刘栋，等.雷公藤内酯醇对内皮细胞血管内皮细胞生长因子活性的影响.肾脏病与透析肾移植杂志,2000，9(3):229.
作者单位： 418400 湖南靖州，靖州县人民医院
（编辑：杨 熠）