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【摘要】 目的 探讨阴离子隙(AG)和潜在HCO-3判断酸碱失衡类型的应用。方法 同步测定动脉血气和血电解质，以酸碱失衡预计代偿公式，结合AG值和潜在HCO-3对慢性呼吸衰竭患者进行酸碱失衡类型的判断。结果 （1）代谢性酸中毒（代酸）31例次，其中高AG代酸22例次，高Cl-代酸5例次，如不测定AG将有17例次代酸失检；（2）应用AG后，三重性酸碱失衡（TABD）从0增至14例次，在这14例次TABD中，如不应用潜在HCO-3将有8例失检。结论 （1）AG和潜在HCO-3在提高代酸和TABD诊断率方面发挥了重要的作用，并且提出判断TABD的标准和步骤；（2）因有诸多因素影响AG值，使某些代酸患者AG值不能相应地升高，临床应用时应予注意。
【关键词】 酸碱平衡；呼吸衰竭
Clinical significance of anion gap and potential HCO-3 diagnosing acid-base disturbance caused by chronic respiratory failure
SONG Jun-fu，YU Yin-zhi.Jiangxi Provincial Chest Hospital，Nanchang 330006，China
【Abstract】 Objective To study the application of anion gap(AG)and potential HCO-3 judging the types of acid-base disturbance.Methods The arterial blood gas and blood electrolytes must be determined synchronically.The expect compensatory formula of acid-base disturbance combined with the AG value and the potential HCO-3 evaluated the type of acid-base disturbance caused by chronic respiratory failure.Results (1)In 31 cases of metabolic acidosis(MA),22 cases belong to that with elevated AG type,5 cases belong to that with hyperchloride type.If the AG value wasn't determined,17 cases of MA would not be found.(2)After determining AG value,the number of cases showing triple acid-base disturbance(TABD) increased from 0 to 14.In the 14 cases,8 cases would be lost, if potential HCO3-wasn’t determined.Conclusion (1) The AG value and potential HCO3- were of key significance in elevating the diagnostic rate of MA and TABD.Furthermore,the diagnostic criteria and steps of TABD were proposed.(2)Because there are many factors affecting the AG value,which fails to elevate correspondingly in some patients with MA,this condition should be attracted attention clinically.
【Key words】 acid-base disturbance;respiratory failure
慢性呼吸衰竭（简称呼衰）急性加重期，常并发各种类型酸碱失衡，且随着认识的逐步深化，多重性酸碱失衡类型在不断增多。为了准确判断慢性呼衰患者的酸碱失衡类型，笔者着重探讨了在采用酸碱失衡预计代偿公式的基础上，应用阴离子隙（anion gap,AG）和潜在HCO3-诊断慢性呼衰患者酸碱失衡类型，尤其是复杂型酸碱失衡的临床意义。并阐述了笔者的几点体会，避免临床误诊、漏诊。
1 资料与方法
1.1 一般资料 81例肺心病慢性呼衰急性期患者，男49例，女32例。年龄42~78岁。全部病例均符合全国第三次肺心病会议制定的诊断标准。
1．2 研究方法 81例患者在治疗过程中，同步测定动脉血气（美国康170血气分析仪）和血电解质（美国Dimension RXL全自动生化仪）计154例次，将每次所测血气结果按酸碱失衡预计代偿公式进行计算［1］,并结合AG和潜在HCO3-进行综合判断，见表1。
表1 常用酸碱失衡预计代偿公式 注：△为变化值，正常值：PaCO2=5.3kPa(40mmHg)，HCO3-=24mmol/L，AG=12mmol/L；另［1］，AG=Na+-(HCO3-+Cl-)，潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG
2 结果
2．1 慢性呼衰患者酸碱失衡类型的分布 表2说明，全组患者除5例次酸碱失衡属正常范围外，余149例次中单纯酸碱失衡54例次（36.2%）,二重性酸碱失衡81例次（54.4％），三重性酸碱失衡（triple acid-base disturbance，TABD）14例次（9.4％）。在单纯性酸碱失衡类型中，仍以呼吸性酸中毒（呼酸）最多，共33例次（61.1%），其余依次为代谢性碱中毒（代碱）12例次（22.2%）、呼吸性碱中毒（呼碱）5例次（9.3%）、代谢性酸中毒（代酸）4例次（7.4%）。在二重性酸碱失衡类型中，则以呼酸合并代碱为主，共51例次（63.0%），其余依次为呼碱合并代碱17例次(21.0%)、呼酸合并代酸8例次（9.9%）、代酸合并呼碱4例次(4.9%)和代碱合并代酸1例次(1.2%)。至于三重性酸碱失衡类型中，则以呼酸合并代碱及代酸为常见，共9例次(64.3%)，而呼碱合并代碱及代酸次之，共5例次（35.7%）。表2 154例次酸碱失衡类型分布和AG改变
2．2 代酸与AG的关系 本组患者代酸共31例次，其中AG升高者（高AG代酸）22例次；高Cl-性代酸5例次，尚有4例次AG不高(12.9％)。如不测定AG将有17例次代酸漏检。特别是应用AG后，三重性酸碱失衡从0增至14例次。举例：（1）pH 7.44，PaCO24.0kPa(1kPa=7.5mmHg)，［HCO3-］17.5mmol/L，［K+］4.25mmol/L，［Na+］138mmol/L，［Cl-］101.5mmol/L，仅按预计代偿公式计算为单纯呼碱，结合AG判为呼碱并代酸；（2）pH 7.31，PaCO28.73kPa，［HCO3-］30.8mmol/L，［K+］3.9mmol/L，［Na+］143mmol/L，Cl-92mmol/L，只按预计代偿公式计算为单纯呼碱，结合AG判为呼酸并代酸。
2．3 TABD与潜在HCO3-的关系 在14例次TABD中，只有6例次检出，占42.9％；如不应用潜在HCO3-，有8例次漏检，占57.1％。举例：（1）pH 7.324，PaCO28.76kPa，HCO-334.1mmol/L，［K+］4.1mmol/L，［Na+］150mmol/L，［Cl-］90mmol/L，按预计代偿公式计算为单纯呼酸，结合AG及潜在HCO3-判为呼酸型TABD；（2）pH 7.52，PaCO24.06kPa，［HCO3-］20.5mmol/L，［K+］3.6mmol/L，［Na+］146mmol/L，［Cl-］98mmol/L，仅按预计代偿公式计算为单纯呼碱，结合AG值及潜在HCO3-判为呼碱型TABD。
3 讨论
3．1 AG对判断代酸的价值 慢性呼衰时，由于PaCO2升高，血液碳酸浓度增加，呼酸一般普遍存在。然而在急性加重期时常合并单纯性或混合性代酸，而使AG升高（>16mmol/L）。其主要原因为慢性呼衰急性期患者多有［1］：(1)严重的低氧血症，重度感染合并休克或循环衰竭，使机体处于缺氧代谢状态，引起乳酸性酸中毒；（2）肾功能不全导致氮质血症或尿毒症，发生磷盐和硫酸盐的堆积；（3）当合并碱中毒时常伴有细胞外液容量增多；(4)食量过少所致的酮症酸中毒。本组154例次血气结果采用预计代偿公式判断，仅发现14例次单纯性或混合性代酸，经结合AG判断后，代酸增至31例次。揭示AG在提高代酸诊断率上具有重要价值。
3．2 AG和潜在HCO3-对判断TABD的作用 慢性呼衰急性期部分患者，因严重低氧血症、肝肾功能损害、微循环障碍或治疗不当，即可出现TABD，此时，pH、PaCO2、HCO3-随着TABD的相对严重性，可表现为正常、升高或降低，给临床诊断带来相当的困难。AG和潜在HCO3-是揭示TABD存在重要指标。即AG揭示TABD中高AG代酸存在；潜在HCO3-可揭示TABD中代碱存在。本组患者应用AG后，TABD由0增至14例次；此14例次TABD中，如不应用潜在HCO3-将有8次漏检，漏检率为57.1％。可见综合分析AG和潜在HCO3-在提高TABD诊断方面有着十分重要作用。结合文献报道［1~3］，我们提出判断TABD步骤可分为3步：（1）首先要确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸抑或呼碱预计代偿公式，计算HCO3-代偿范围；（2）计算AG，判断是否并发高AG代酸。TABD中代酸一定为高AG代酸；（3）应用潜在HCO3-判断代碱，即呼酸如伴AG上升，且潜在HCO3-＞正常HCO3-+0.38×△PaCO2+3.78，可判断为呼酸型TABD；呼碱伴AG上升，且潜在HCO3-＞正常HCO3-+0.49×△PaCO2+1.72，可判断为呼碱型TABD。这样才不至于漏检TABD。
必须指出，本组31例次单纯性及复合性代酸患者中，AG升高仅22例次，其余9次则正常或降低。究其原因，一般认为［1］与高Cl-血症、低Na+血症、低蛋白血症等有关。由此可见，慢性呼衰时并非所有代酸患者AG均升高，除考虑高Cl-性正常AG代酸外，还应注意上述因素的影响，这样才能使患者得到正确的治疗。
总之，应用AG和潜在HCO3-对判断代酸、代碱，特别是TABD，具有十分重要的价值。但由于影响因素多，故在临床应用时应结合病因、临床表现、同步血气分析和血中乳酸、丙酮酸等测定的动态观察，并严格质控电解质测定，排除实验室误差后，才能得出正确结论。
【参考文献】
1 崔祥瑸，王鸣岐，萨藤兰.实用肺脏病学,第2版.上海：上海科学技术出版社,1996，99-113.
2 吴善.三重酸碱失衡判断法的进一步探讨.中华内科杂志，1998，37(4)：222-224.
3 张新日，盖俊惠，高庆珍，等.肺心病患者三重酸碱紊乱的临床分析.中华结核和呼吸杂志，2002，25(7)：434.
作者单位： 330006 江西南昌,江西省胸科医院
(编辑：陈 沁)