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急性右室心肌梗死是急性心肌梗死的特殊类型,单纯右室梗死发生率较低,任何一支供应右室的冠状动脉分支阻塞,都可发生单纯右室梗死。右室大部分接受右冠状动脉的供血，只有右室前壁一部分及前乳头肌接受前降支供血，右心是一个低压系统，心肌耗氧量较低，单纯右室心肌梗死预后较好，如果合并其他部位梗死预后较差。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2002年5月1日～2004年5月1日，我科共收治急性右室梗死病人25例，其中男14例，女11例。30～50岁病人6例，男5例，女1例；50～70岁病人13例，男7例，女6例；70～80岁病人6例，男2例，女4例。25例病人中在15例合并下壁和（或）正后壁心肌梗死，有9例合并低血容量性休克。
1.2 诊断要点 临床上有下壁、正后壁心肌梗死的病人出现右心衰竭征象，但无左室梗死的证据，如颈静脉充盈、出现右室奔马律、双肺呼吸清晰。ECG出现下壁或下壁正后壁心肌梗死的证据，Ⅲ导联的Q波大于aVF导联的Q波，V3R～V6R的ST段抬高大于1.0mm。可伴有V1～V3或有时影响到V6导联的ST段抬高，V1～V3出现ST段低压时，其幅度小于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联抬高的50%，ECG改变轻微时已出现有心肌酶学的改变，UCG改变和同位素检查均可发现右室扩大、右心功能不全，右室室壁活动异常，右室梗死等征象，冠状动脉造影检查能清楚看到病变的部位。血流动力学监测可见到右房压与肺毛细血管楔压相等或大于肺毛细血管楔压的80%，右房压力曲线呈M型，右室舒张末期压升高，呈平方根样改变。应注意与狭窄性心包炎相鉴别。
1.3 治疗方法 右室梗死时应积极实行溶栓或直接PTCA等再灌注治疗［1］。无低心排血量时应加强观察，避免利尿剂及血管扩张剂的使用。出现低心排血量，当肺毛细血管楔压与右房压大于15mmHg（2kPa）时，应给予血管收缩剂，特别是多巴胺。效果不理想时可加用多巴酚丁胺和氨力农等药物。对于进展性右室梗死再灌注治疗溶栓和血运重建能快速逆转血流动力学的异常，改善临床症状和预后，顽固性休克病人可考虑辅助循环治疗。右室梗死患者还经常伴发缓慢性心律失常，阿托品、异丙肾上腺素可试用，药物治疗效果不佳者，可使用起搏治疗。
2 结果
治愈16例，好转8例，死亡1例。死亡原因为顽固性休克伴左室功能不全，治愈16例均为直接行PTCA，好转病例中4例直接行PTCA。
3 讨论
右室梗死经常与下壁和（或）正后壁心肌梗死同存在，单独发生者少见［2］，右室梗死多为右冠状动脉主支或回旋支病变引起，也不排除是由于侧支循环障碍引起的可能。根据梗死的范围的大小，可将右室梗死分为四型：Ⅰ型为梗死面积局限于右室下壁50%以下，属于轻度右室梗死。Ⅱ型是指梗死范围占右室下壁的大部分或全部，但仍局限于下壁，为中度。Ⅲ型为重度，此时除下壁心肌坏死外，少于50%的右室游离壁心肌亦受累。Ⅳ型是极重型，此时已有大于50%的右室游离壁受累。第Ⅲ型和第Ⅳ型可出现低血容量性休克，其原因是由于右心梗死时右心排血量减少，导致左心充盈不足所致。由于病理生理的不同，处理也不同于左室梗死，早期诊断右室梗死很有必要，早期溶栓治疗，可缩小梗死面积及改善预后，但也存在局限性，直接PTCA有稳定的再通率，再梗死、再闭塞发生率低。
【参考文献】
1 沈卫峰.心血管疾病新理论新技术.北京:人民军医出版社,2005,75-78.
2 刘芳.临床冠心病学.哈尔滨:黑龙江科学技术出版社,2002,435-443.
作者单位： 158100 黑龙江鸡西，鸡西市红十字急救中心
（编辑：宋 青）