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1 病历摘要
患者，男，75岁，阵发性心悸心慌15年，每次心电图均记录到房性早搏呈二三联律。15年来曾先后服用过心律平150 mg q8h、慢心律150 mg q8h、莫雷西嗪150 mg q8h、乙胺碘呋酮0.2 g tid逐渐递减，异搏定40 mg q8h、倍他乐克50 mg bid。每一种药物使用初2周均能显效，早搏减少，心悸症状改善。随着时间的延长，或尚未减量时，便又出现频繁的早搏。多次心脏超声提示轻度舒张功能减退，同位素心肌显像无缺血表现。多次Holter均提示频发房性早搏。最多一次记录到房性早搏8531次24 h，伴短阵房速，最快心率90 次/min，最慢心率50 次/min。因为用了各种抗心律失常的药物，均不能有效控制早搏，临床曾考虑是否因抗心律失常的药物致心律失常，劝其停服抗心律失常的药物。病人配合医生停服了药物，但停药后仍频发房早，病人因此坚决要求继续服用抗心律失常的药物。随着早搏的持久发生，病人也逐渐适应了这种症状，近年来每次来就诊已无不适主诉，但听诊均是早搏、二三联律。病人坚持长年口服心律平150 mg q8h。15年来反复各种检查，均无心脏病的诊断依据。无高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、甲亢。体格检查：一般情况较好，血压100/70 mmHg，心率68 次/min，早搏呈二三联律、心脏各瓣膜区无杂音、两肺无异常。由于持久的房性早搏，已服用了各种抗心律失常的药物无效，去年底开始试用比索洛尔（康可）进行治疗，初始剂量2.5 mg qd，2周后心率无减缓，又加至5 mg qd。1周后复诊，早搏明显减少，已是偶有早搏，心率68 次/min，嘱其坚持5 mg qd服用。以后每次前来复诊随访，早搏几乎消失，心电图示正常窦性心律。至目前，已8个月未出现早搏，病人也无不适主诉。
2 讨论
患者房性早搏病史15年，各种抗心律失常的药无效，伴随着情绪的紧张、焦虑，始终认为自己有严重的心脏病。但是反复的心脏超声、心肌显像及临床检查，均不能提示心脏的器质性病变。患者除75岁高龄以外，亦无冠心病的各种危险因素。病史15年，服药和不服药结果相同。
房性早搏可以发生于正常人，尤以岁数大者多见，但是房性早搏与室性早搏相比，其病理意义较大，2/3的房性早搏是器质性而室性早搏仅为1/2。房性早搏24 h大于800次以上应考虑为器质性［1］。该患者最多一次记录到房性早搏8531次/24 h，病史较长，年龄偏大，为慎重起见，考虑器质性的因素应多一些，但所有的检查及临床又不符合器质性心脏病的诊断，因此以临床排除之诊断，可以考虑心肌炎后遗症的可能。
但是该患者服用比索洛尔后早搏消失，因此又不得不考虑有心脏植物神经功能紊乱、轻度β受体功能亢进的可能。比索洛尔是一种高选择性的β1肾上腺素能受体拮抗剂，无内在拟交感活性和膜稳定活性。该患者15年未治愈的房性早搏，在用了比索洛尔后消失，与同时医生进行的心理开导也起了一定的作用。医生向病人解释：15年的房性早搏，如果是器质性的往往会有心脏结构的改变，甚至转化为房颤，但病人始终无心脏的器质性改变，心功能良好，临床无明显的心脏病症状，一直处于良性的发展状态，器质性病变可能性相对较小。药物治疗结合心理指导，既有效控制了早搏，更重要的是使病人从心理上解除对心脏病的担忧与恐惧，最终使病人的房性早搏消失。由于病人毕竟是高龄，临床出于慎重，仍考虑房性早搏为心肌炎后遗症合并有轻度的β受体功能亢进。比索洛尔的治疗显示了明显的效果，医患双方均满意。
［参考文献］
1 都本洁.实用心血管病学.北京：科学出版社，2000，721.
（编辑：乔 琪）
作者单位： 200031 上海，上海市徐汇区中心医院内科