中心静脉导管胸腔内灌注胞必佳治疗肺癌并癌性胸腔积液的临床价值

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    肺癌合并癌性胸腔积液是晚期肿瘤较难处理的情况，其特点是胸腔积液生长迅速，化疗难以控制，可直接影响心肺功能和生存期而呈急症。因此，有效地控制癌性胸腔积液，迅速缓解症状是提高生活质量和延长生命的重要手段。我科自2000年9月～2006年4月采用经导管胸腔内灌注胸必佳治疗肺癌合并癌性胸腔积液，取得满意疗效，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  80例均经胸腔积液找到癌细胞和(或)胸膜活检阳性，痰、纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检病理证实为肺癌伴胸腔转移。病理分型及分期：腺癌52例，鳞癌16例，小细胞未分化癌8例，鳞腺癌2例，未定型癌2例。Ⅲb期66例，Ⅳ期14例。性别和年龄：男48例，女32例，年龄最大78岁，最小45岁，平均58.5岁。胸腔积液情况：左侧胸腔积液44例，右侧36例，大量胸腔积液60例，中等量胸腔积液16例，少量胸腔积液4例。按住院先后顺序随机分为治疗组和对照组，两组年龄、性别、病理类型及分期，胸腔积液情况等，经统计学处理，差异均无显著性(P＞0.05)。入组病例除常规查体及实验检查外，详细记录胸膜腔内注药后的有关症状，最少每周做1次胸部X线和(或)B超检查，观察胸腔积液变化，4周后全面查体并评价疗效。

    1.2  治疗方法  两组均在全身化疗间歇期进行，采用胸腔穿刺导管置入法，材料采用美国Arrow公司生产的一次性中心静脉导管置入器(central venous catheterization set)，一般在胸腔积液侧肩胛线第7～8肋间进针，穿刺原经导引钢丝将硅胶导管置入胸腔，局部固定于皮肤，末端用肝素帽封管，给药前尽量由置入导管按40～50滴/min速度持续缓慢放净胸腔内液体。治疗组：胞必佳400～600 μg溶于生理盐水40 ml中，胸腔内注射，每周1次，连续2～3周，同时加用2%利多卡因5 ml胸腔内注射以止痛；对照组：顺铂40～60 mg溶于生理盐水40 ml中，胸腔内注射，每周1次，连续2～3周。然后嘱患者于床上转动体位，使药物与胸膜充分接触，留置导管穿刺处每天消毒1次。

    1.3  胸腔积液评价标准  所有患者均经胸部X线、B超检查，对胸腔积液量采取前肋计算法，积液在第4前肋以下者为少量。超过第2前肋者为大量，介于两者之间为中等量胸腔积液。

    1.4  疗效评定标准  治疗中均定期行胸部X线、B超检查，观察胸腔积液量变化，采用Millar标准评价疗效，完全缓解(CR)：胸腔积液消失持续1个月以上者；部分缓解(PR)：胸腔积液降低1个数量级(从大量→中等量，或从中等量→小量)持续1个月以上者，有效率：CR+PR。无效(NC)：未达到上述标准者。

    2  结果

    2.1  治疗效果  治疗组40例中，完全缓解(CR)24例，部分缓解(PR)12例，无效(NC)4例，有效率(CR+PR)，90%；对照组40例中，完全缓解(CR)8例，部分缓解(PR)14例，无效(NC)18例，有效率(CR+PR)55%。经统计学处理，两组完全缓解率相比(χ2=13.33,P＜0.01)差异有极显著，有效率相比(χ2=12.29,P＜0.01)，差异有极显著性。两组胸腔积液均有不同程度减少。胞必佳组患者呼吸困难、胸闷、气短等症状均有不同程度改善，胸腔积液颜色变浅，胸腔积液稀薄，由血性转变为淡黄色，胸腔内出现不同程度粘连增厚，部分呈网状，一般灌注2次后症状明显缓解。   

    2.2  不良反应  胞必佳治疗组多数出现不同程度胸痛和发热，因注入药液中已加了少量利多卡因，胸痛多能耐受，无需特殊治疗。而发热体温多在37.5 ℃～38.5 ℃，超过39 ℃者10例，持续时间一般为3～6天，多在给药6～12 h出现，经消炎痛肛栓治疗均缓解，而顺铂对照组胸腔灌注后多有恶心、呕吐等胃肠道症状和骨髓抑制现象，经使用止吐药和升白细胞药后可恢复正常。

    3  讨论

    癌性胸腔积液约占胸腔积液的25%，肺癌胸膜转移是首位原因，腺癌发生率最高。本组病理类型为腺癌者65%，与文献报道大致相符［1］。

    肺癌并发癌性胸腔积液，迫切需要治疗，否则确诊后的平均生存期为2个月，2／3患者在3个月内死亡［2］。由于患者的脏层和(或)壁层胸膜被癌组织侵犯，单纯抽液易复发。文献报道大多数在1～3天内复发，平均复发时间为4.2天［2］。若反复胸腔穿刺常导致蛋白质，电解质大量丢失，全身情况恶化，并增加气胸、胸腔感染和形成多房性积液的危险。故抽液后防止积液再生是治疗癌性胸腔积液的关键。局部治疗目的在于控制胸腔积液，既往仅采用单纯放液或加用胸腔内化疗药如顺铂、丝裂霉素等，有的注入胸膜硬化剂如四环素等，效果不尽人意。近年来，生物制剂治疗恶性肿瘤的研究不断深入，生物制剂的临床应用为癌性胸腔积液的治疗开辟了新的途径。

    胞必佳(福建天神微生物工程公司)系红色诺卡菌胞壁骨架(简称N-CWS)，主要成分为诺卡霉菌酸、阿拉伯半乳糖和黏肽，具有抑制癌细胞，增强巨噬细胞及T细胞、NK细胞的活性，并诱导产生干扰素和肿瘤坏死因子等活性［3］。法国巴斯德研究所认为其主要成分的细胞酰二肽(MDP)通过巨噬细胞释放单核活素，刺激T细胞和B细胞，T细胞致敏后释放出成纤维细胞增殖因子，使二层胸膜得到粘连［4］。因此胞必佳具有抗癌和胸膜粘连双重作用，从而抑制胸腔积液生长。本组资料表明，胸腔内灌注胞必佳具有较好抑制癌性胸腔积液的作用，其完成缓解率60%，有效率90%，与文献报道相符合［4］，而局部灌注顺铂化疗组完全缓解率20%，有效率为55%，两者相比差异有显著性。说明胞必佳疗效优于顺铂，其主要原因笔者认为与胸膜广泛粘连，胸腔积液无蓄积空间有关。副作用有发热、胸痛，经对症处理缓解，无骨髓抑制和胃肠道反应以及肝肾功能损害等发生，患者多能耐受，此方法值得临床推广。

    本组采用中心静脉导管经皮胸腔内置入，对胸腔积液进行持续性引流经导管灌注生物制剂胞必佳或化疗药顺铂，十分便利，避免了既往反复胸穿的麻烦和给患者造成不必要的痛苦，又能避免由于一次性短期抽大量胸腔积液致复张性肺水肿之隐患，可最大限度将胸腔积液排净，目的在于保证药物在胸腔内的有效浓度以及脏、壁层胸膜接触，为胸膜粘连创造条件。

    笔者体会对肺癌伴胸腔积液者：(1)选择胞必佳胸腔内治疗，以尽早控制胸腔积液，缓解症状，减轻患者痛苦，提高生存质量。由于胸腔内用药对控制肺内原发肿瘤无明确疗效，故应同时配合全身化疗或放疗，以延长生命；(2)胸腔内灌注药物之前，必须充分引流积液，否则部分胸膜过早粘连，易形成多房积液；(3)胸腔注药后应做患侧卧位1 h，并变换体位，以便药物均匀分布于胸腔内，达到预期整片胸膜粘连效果。(4)有发热反应者胸腔积液消退快。

    ［参考文献］

    1  王泽珠，方名寿.短小棒状杆菌治疗癌性胸腔积液的临床价值.实用内科杂志，1993,13(4):216.

    2  张敦华.实用胸膜疾病学.上海：上海医科大学出版社，1997，185-187.

    3  李丽，刘忠全，李强，等.胸腔内注射白细胞介素二榄香烯或胞壁佳治疗恶性胸腔积液.中华结核和呼吸杂志，1998，21(8):476.

    4  王常惠，林保英. N-CWS治疗晚期肺癌胸水58例疗效观察.福建医学院学报，1990，2(43):231.

    作者单位： 226600 江苏海安,南通大学附属海安医院

　 (编辑：卫  东)