2型糖尿病腹泻相关因素的分析

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   ［摘要］  目的  对2型糖尿病(DM)腹泻及IBS腹泻患者进行肠传输、小肠吸收功能及肠道菌群等的研究，探讨DM腹泻的病因机制。方法  用不透X线标志物测定肠传输。通过D-木糖试验及BT-PABA了解小肠吸收功能及胰腺外分泌功能。通过大便特检研究肠道菌群。结果  与IBS患者比较糖尿病腹泻肠传输时间延长，合并胰腺外分泌功能障碍、脂肪吸收不良，但小肠吸收功能并无障碍。肠道菌群失调不显著。结论  继发于自主神经病变的肠动力下降及胰腺外分泌功能障碍在DM腹泻的发病机制中占重要地位。菌群失调及小肠吸收功能障碍对DM腹泻的发病意义不大。

    ［关键词］  2型糖尿病；腹泻；IBS；肠动力；小肠吸收功能；肠菌群

       Study on involvements in type 2 diabetes patients with diarrhea

    YUAN Kaiping,WU Xiaowei,CHEN Jie.Yijiadun Health Center,Wuhan 430035,China

    ［Abstract］  Objective  To investigate colonic transit time,smallbowel absorption and intestinal microflora in type 2 diabetes and irritable bowel syndrome of diarrhea and to assess the mechanisms of diarrhea in diabetes.Methods  Radiopaque markers was used to analyze colonic transit time in cases with diarrhea in type 2 diabetes and IBS.Exocrine pancreatic function were examined in patients with DM or IBS by Dglycoxylose test and BTPABA test.Intestinal microflora of those cases were analysed by fecal specific test.Results  The colonic transit time of patients with diabetic diarrhea were delayed compared with that of IBS.The associated disorders in DM include impairment of exocrine pancreatic function,fat malabsorption whose prevalence to be greater than in IBS,although smallbowel absorption and intestinal microflora were similar in both groups.Conclusion  Several mechanisms may result in chronic diarrhea in DM.These include the intestinal motility abnormality secondary to autonomic neuropathy and impairment of exocrine pancreatic function.Intestinal malabsorption and intestinal microflora imbalance seems to be not the causes of diabetic diarrhea.

    ［Key words］  type 2 diabetes;diarrhea;IBS;intestinal motility;smallbowel absorption;intestinal microflora

    DM患者出现胃肠道症状较普通人群明显增加［1］，高达76%［2］，其中腹泻的发生率为8%～22%［2］，一般为慢性腹泻，临床特征为顽固性间歇性腹泻，棕黄色水样便，量较多，可伴脂肪泻，持续数天至数周［3］，可发生在任何时间，但经常发生于夜间［2］。糖尿病腹泻严重影响了DM患者的生活质量，影响血糖水平的控制，并可出现一系列并发症尤其是代谢紊乱，但其具体发病机制不明。现对39例糖尿病腹泻患者进行肠传输、小肠吸收功能及肠道菌群方面的研究，通过与功能性腹泻(IBS腹泻型)的对比，以期发现糖尿病腹泻的可能病因机制。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2型DM患者39例，男24例，女15例，年龄43～71岁，平均55.4岁，确诊DM病程1～16年，平均7年，慢性腹泻病程8个月～14年，平均9年2个月，并除外糖尿病确诊前发生慢性腹泻者，排除胆囊结石、结肠肿瘤、炎症性肠病、肠结核等，并除外胰腺形态学改变。腹泻型IBS患者30例作为对照组，女21例，男9例，年龄28～56岁，平均34.2岁。均参照胃肠功能紊乱性疾病罗马Ⅱ诊断标准，并经内镜及相关检查排除胃肠肝胆胰等脏器的器质性病变，以上病例均在受试前3日停用对检查有影响的药物。   

    1.2  观察指标

    1.2.1  大便特检  包括肠道菌群变化及有无脂肪细胞，菌群检查结果分为A、B、C三类，菌群A表示革兰阳性菌＞90%，菌群C表示革兰阴性菌＞90%，菌群B介于二者之间，菌群B、C提示菌群失调。

    1.2.2  D-木糖试验  晨起空腹，排尿弃去，口服右旋木糖5.0 g，收集5 h尿液，查尿中木糖含量，因其在小肠上段吸收，经肾脏排出，受体内代谢因素影响较小，可了解小肠吸收功能，结果＞1.4 g为正常。

    1.2.3  BT-PABA  晨禁食，排空膀胱，留尿5 ml作对照，口服BT-PABA 0.5 g饮水250 ml，BT-PABA经胰酶分解成PABA后，从尿液排出，收集6 h尿液，可了解胰腺外分泌功能，结果＞64%为正常。

    1.2.4  肠传输时间  检查前3天停用影响胃肠道功能的药物，保持正常作息习惯，检查日1次吞服20根钡条(长10 mm，直径1 mm，分置于2个胶囊内)，72 h摄腹部X线平片观察有无钡条残留，残留率＜20%为正常。

    1.3  统计学方法  所有计量资料以(x±s)表示，应用统计软件进行，采用χ2及t检验。

    2  结果

    两组患者大便特检菌群失调发生率DM组较IBS低，而脂肪吸收障碍则以DM组较重，两者比较差异有显著性(图1)。肠传输时间、胰腺外分泌功能及小肠吸收功能见表1。 注：A：菌群失调，两组比较，P＜0.01；B：大便中发现脂肪细胞，两组比较，P＜0.01表1  DM腹泻与IBS腹泻小肠吸收功能、胰腺外分泌功能及肠传输时间比较  (略) 注：两组比较，*P＞0.05，#P＜0.01，△P＜0.05

    3  讨论

    IBS患者尤其腹泻型肯定存在肠道菌群失调［4，5］，本组IBS菌群失调发生率为80%，DM腹泻菌群失调发生率为56.4%，两组比较有明显差异，显示DM腹泻菌群失调情况相对不严重，文献报道正常人菌群分型结论尚需斟酌，不能将菌群失调提高到DM腹泻致病因素的地位，它可能只是腹泻所继发。

    文献报道：(1)DM慢性腹泻中有43%出现小肠细菌过度生长［6］，影响脂肪吸收；(2)自主神经病变致胆囊神经受累，影响胆汁规律性排泄；(3)胰腺外分泌功能障碍，在胰腺B细胞损伤引起的DM患者中胰腺外分泌功能常出现不同程度的障碍，可引起脂肪吸收不良［3］。本研究DM组与IBS组比较，大便中脂肪细胞多见，说明脂肪吸收不良。D-木糖试验两验间无差异，提示DM腹泻小肠吸收功能并无障碍。胰功肽试验两组比较差异有显著性，提示DM腹泻存在胰腺外分泌功能障碍。

    通过不透X线标记物测量肠传输时间，笔者观察到2组患者均有钡条残留情况，王景杰等［7］报道腹泻型IBS小肠传输时间缩短，但随着胃肠动力检测技术的进步，IBS胃肠动力学异常并不能肯定［8］，本次试验亦证实IBS腹泻患者并非全表现为结肠运动的加速。国外DM动物试验提示结肠动力兴奋性增加［9］，DM腹泻由于胆碱能活性下降，β-肾上腺素受体活性增加，导致肠传输加快［10］，但国内多数研究表明DM小肠传递时间、结肠通过时间均延长［11］，本次试验钡条残留DM组较IBS组更为明显(P＜0.05)，亦支持国内学者的观点。

    另外，Lysy等［12］认为DM腹泻在1型糖尿病中更为常见，2型DM腹泻多为metformin治疗副作用，但我们观察到2型腹泻亦很多见，原因分析如下：(1)DM消化症状的发生与血糖控制差有关，与病程及治疗方式无关［1］。(2)功能性胃肠功能紊乱如IBS的高流行，DM可合并IBS［2］。(3)DM普遍存在肛门直肠功能障碍［2］，容易出现大便失禁，临床表现为腹泻。基于以上几点，结合DM腹泻发病机制复杂不明，笔者认为对2型DM腹泻进行研究是极其必要的。

    综上所述，通过本研究，笔者认为胰腺外分泌功能障碍对DM腹泻的发病起一定作用，支持林庚星、Michae Camilleri等的观点，自主神经病可致胆囊弛缓，肠道动力下降，直肠肛门功能障碍［13］，其中胆囊弛缓，胆汁排泄不规律致胆汁性腹泻；肠道动力下降，肠蠕动缓慢，食物通过小肠时间延长，肠腔内细菌过度生长，致微胶粒形成不良，出现脂肪泻；直肠肛门功能障碍导致大便失禁，大便次数增加，因此自主神经病变在DM腹泻的发病机制中仍然起重要作用，但DM腹泻胃肠动力变化国内外尚有争议，且肠动力变化机制不清，可进一步研究。此外胃肠激素异常如胃动力素、胃泌素、VIP、结肠PYY以及高血糖状态与DM腹泻有密切关系［11，14］，也可深入探讨。

    ［参考文献］

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    6  VirallyMonod M, tielmans D, Kevorkian JP, et al. Chronic diarrhoea and diabetes mellitus: prevalence of small intestinal bacterial overgrowth. Diabetes Metab,1998,24(6):530-536.

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    8  李定国，李兆东.肠易激综合征研究现状及展望.中华消化杂志，2001，21(2)：69-70.

    9  Forrest A, Parons M. The enhanced spontaneous activity of the diabetic colon is not the consequence of impaired inhibitory control mechanisms. Auton Autacoid Pharmacol,2003,23(3):149-158.

    10  Anjaneyulu M, Ramarao P. Studies on gastrointestinal tract functional changes in diabetic animals. Methods Find Exp Clin Pharmacol,2002,24(2):71-75.

    11  张亚萍.糖尿病胃肠功能紊乱发病机制及其治疗进展.胃肠病学和肝病学杂志，2003，12(1)：91-92.

    12  Lysy J, Israeli E, Goldin E. The prevalence of chronic diarrhea among diabetic patients. Am J Gastroenterol,2001,96(4):1314-1316.

    13  Ziegler D. Diagnosis and treatment of diabetic autonomic neuropathy. Curr Diab Rep,2001,1(3):216-227.

    14  EISalhy M, Spangeus A. Gastric emptying in animal models of human diabetes: correlating to blood glucose level and gut neuroendocrine peptide content. Ups J Med Sci,2002,107(2):89-99.

    作者单位： 1 430035 湖北武汉，武汉市硚口区易家墩街社区卫生服务中心

    2 湖北武汉，汉阳铁路中心医院消化内科

    3 湖北武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科

　(编辑：吴  莹)