华法林在非瓣膜病性房颤患者中的应用观察

【摘要】  目的 探讨华法林对于非瓣膜病性心房纤颤（房颤）患者抗凝治疗的安全性及疗效。方法 对符合本研究标准的60例老年房颤患者随机分为治疗组和对照组；治疗组30例，给予华法林3 mg/d开始，监测国际标准化比值（INR），连续观察4周，目标INR 20～30，后每个月查1次INR，据INR结果调整华法林口服剂量。对照组30例，给予阿司匹林300 mg/d。门诊随访记录各类并发症及脑卒中和血栓性并发症，随访2年。结果 治疗组2例牙龈、皮下出血，1例脑梗死。对照组1例出血，8例脑卒中，1例动脉栓塞，两组出血并发症，差异无统计学意义（P>005），血栓性并发症治疗组显著低于对照组（P<001）。结论 非瓣膜病性心房纤颤患者应用适量华法林抗凝治疗是安全有效的。

【关键词】  心房纤颤；非瓣膜病；华法林；有效性；安全性

     心房纤颤（房颤）是临床最常见的心律失常之一，并随年龄的增长而增加，脑栓塞及周围动脉栓塞是房颤最常见的并发症，因此给予恰当的抗凝治疗在房颤患者中的地位相当重要。国外临床研究表明口服华法林抗凝治疗可显著降低脑卒中风险。但是，华法林的治疗窗窄，药代动力学波动大，受饮食和很多药物的影响，且定期监测国际标准化比值（INR）也给患者带来很多不便，故在临床工作中华法林应用率仍很低，而且部分患者应用不正规［1］。本文对比观察房颤患者使用华法林和阿司匹林的抗凝结果，旨在探讨华法林对非瓣膜病性房颤抗凝治疗的安全性和有效性。

    1  资料与方法

    11  一般资料  选择2000年6月～2004年8月本院内科住院及门诊患者。入选标准：（1）年龄≥55岁；（2）非瓣膜病性持续房颤患者；（3）有一个以上高危因素（高危因素包括：缺血性脑卒中或TIA史、高血压病史、糖尿病史、心功能不全、冠心病史）。排除严重肝、肾、肺功能损害，顽固性心衰，顽固性高血压脑出血患者，有明显出血倾向患者及已知华法林过敏史者，共入选患者60例，治疗组30例，男18例，女12例。对照组30例，男16例，女14例。治疗组与对照组性别、年龄、危险因素构成差异均无显著性。

    12  方法  治疗组：华法林（芬兰奥立安药厂生产）3 mg/片，早饭后口服，起始剂量为3 mg/d，3天后测量INR，根据INR调整剂量，每周测量INR 1次，使其达到20～30。4周后，每月测量1次INR。对照组：阿司匹林300 mg/d，进食后口服。

    13  随访  所有患者前6个月每月随访1次，6个月后可延至1～2个月，随访期为2年。

    14  统计学分析  采用SPSS 100软件包进行分析处理，计数资料采用χ2检验，P<005为差异有统计学意义。

    2  结果

    治疗组无一例发生严重出血，2例患者牙龈出血，皮肤瘀斑，1例随访第3个月出现基底节脑梗死，继续服药好转。华法林维持量113～375 mg/d，平均剂量（19±07）mg/d。对照组牙龈出血1例，发生脑卒中8例，股动脉栓塞1例。

    3  讨论

    房颤导致的脑卒中具有很高的病死率和致残率，给患者本人、家庭和社会带来极大的精神和经济负担。因此，房颤的治疗目标除控制心室率、维持窦性心律外，更重要的是预防血栓栓塞事件的发生。在一些相关指南中，一致推荐对房颤患者进行危险分层，对高危患者应用华法林预防性治疗［1］。国内也有文献报道小剂量华法林明显减少TIA发作［2］。本文通过对比观察发现，慢性非瓣膜病性房颤患者服用华法林能明显减少血栓栓塞事件的发生，而出血事件亦无明显增加，由此说明华法林用于非瓣膜病性房颤患者，对预防血管栓塞事件是有益的；同时也证实将INR维持在20～30是安全有效的。唯一不足之处是华法林在服药过程中需要不断监测INR以了解抗凝强度，这就要求我们充分使患者理解抗凝的必要性，积极配合，按时监测INR。中国人华法林的初始剂量建议为3 mg，目标INR依病情而定，一般为20～30；大于75岁的老年人和出血的高危患者，初始剂量应从2 mg开始，每天1次口服，目标INR可以调低至16～25。

    应了解病人的年龄、身体状况、患病史、治疗和用药史、生活习惯，尤其是否有血液病和出血病史。华法林的应用应该严格掌握适应证，多数情况应停用阿司匹林。华法林应用得当虽然也很安全，但在医生没有掌握用法之前最好不要使用，尤其在不具备监测条件的地方不要用华法林抗凝。变通的办法是固定小剂量不监测使用华法林，但试验证明这种方法效果不好，也不是绝对安全。

    对于住院患者，第一次和第二次服用后没有必要查INR，第三次服药后开始每日测定INR，如果连续2日INR在治疗范围（TTR），改为每周2次，1周后如果INR稳定，即可过渡到每4周1次。开始每日测定INR的目的是及时调整剂量，尽快使INR达到治疗范围。

    对于门诊患者，用药前常规测定INR，第三天也必须测定INR，如果此时INR在15以下，应该增加05 mg/d；如果INR在15以上，可以暂时不增加剂量，等待7天后INR测定的结果；如果INR与基础水平比较变化不大，可以增加1 mg/d。笔者的观察证明，起始剂量2 mg过小，会增加达标需要的时间和增加测定INR的次数。根据INR值确定下次服用的华法林剂量，第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每4周查1次INR。

    如遇INR过高或过低，或由于某种原因改变了华法林的剂量，应根据INR值和剂量调整情况确定下次观察INR的时间。剂量调整应依据INR值，每次增减的量为05～1 mg/d。每次调整剂量之前，应仔细寻找INR发生变化的原因，并且应该参考先前一段时间测定的INR数值。如果以往INR一直很稳定，偶尔出现INR增高的情况，只要INR不超过35～40，可以暂时不调整剂量，3～7天再查INR。INR测定也不宜过勤。

    许多因素，包括旅行、膳食、环境、身体状况、患其他疾病和用药，都会使INR发生变化。当有影响用药反应的因素存在时，如感冒病人服用阿司匹林，因故停用药物或者服药不规则时，应额外多做几次INR，以便及时调整药物剂量，维持INR在治疗的目标范围以内。老年人患病同时用药的情况较多，出血的风险也大，可适当增加监测的密度。

    总之，只要合理应用、及时随访，华法林在非瓣膜病性房颤患者中的应用是安全、有效的。

【参考文献】
  1 Hirsh J，Fuster V，Ansell J，et al.American heart association/american college of cardiology foundation guide to warfarin therapy.J Am Coll Cardiol，2003，41:1633-1652.

2 张领，王红梅，王金凤.华法令和肠溶阿司匹林防治高危患者脑卒中的疗效对比.中国实用内科杂志，2000，11：682-683.

作者单位：834700 新疆塔城，塔城市人民医院