胸腔内中心静脉导管置入术并腔内化疗治疗恶性胸腔积液的临床价值

    我国每年约有672万胸腔积液患者，恶性胸腔积液占282%，其具有积液生长迅速、代谢旺盛等特点［1］。可直接影响呼吸循环功能而危及生命。因此，控制胸腔积液生长是提高生活质量和延长生命的重要治疗措施。宣化钢铁公司职工医院自2003年9月～2007年2月采用胸腔内中心静脉导管置入术并腔内灌注白介素-2及顺铂治疗肺癌合并恶性胸腔积液，疗效显著，现报告如下。

    1  资料与方法

    11  一般资料  本组122例患者，其中男84例，女38例；男女之比为2∶1，年龄最大76岁，最小41岁，平均585岁，均由痰、纤维支气管镜、肺活检或淋巴结活检病理确诊为肺癌，并经胸腔积液病理和(或)胸膜活检病理查到癌细胞，其中腺癌84例，鳞癌23例，小细胞未分化癌6例，鳞腺癌9例；均经胸部X线及B超检查证实胸腔积液并计算积液量，积液在第4前肋以下者为少量，超过第2前肋者为大量，介于两者之间为中等量。其中大量胸腔积液101例，中等量胸腔积液11例，均有不同程度的呼吸困难。患者除常规查体及实验室检查外，详细记录胸腔内注药前后的症状体征，每7天做1次胸腔B超和(或)X线检查，观察胸腔积液变化，4周后全面查体并评价疗效。

    12  治疗方法  采用Seldinger技术，即采用胸腔穿刺并胸腔内中心静脉导管置入术，材料采用美国Arrow公司生产的一次性中心静脉导管置入器(central venous catheterization set)，选取B超定位液面最深处，一般在胸腔积液侧肩胛线第8～10肋间为穿刺点，穿刺成功后经导引钢丝将硅胶导管置入胸腔，无菌贴膜覆盖穿刺点，局部固定于皮肤，末端用肝素帽封管。给药方法：尽可能排净胸腔积液后以生理盐水20～40 ml溶解白细胞介素-2 100～200万u和顺铂20～40 mg经引流管注入胸腔，并加用利多卡因5～10 ml 胸腔内注射以减轻胸膜疼痛，注药后1～2 h内每15 min变换一次体位，如平卧、左右侧卧、头低位或站立位以便药物在胸腔内分布均匀。每周1次，连续2～3周，重复给药次数应根据疗效或病情需要以及患者的骨髓功能等而定。留置导管穿刺处每天消毒1次。

    2  结果

    21  疗效判定标准  治疗122例患者，采用Millar标准评价疗效，即完全缓解(CR)：胸腔积液消失，持续4周以上；部分缓解(PR)：胸腔积液减少1个数量级(如大量→中等量，或从中等量→小量)，持续4周以上；无效(NC)：胸腔积液无明显变化，持续4周以上；进展（PD）：胸腔积液增多，或出现新病灶。有效率为CR+PR。

    22   治疗效果  治疗122例，胸腔积液均有不同程度减少。其中CR 73例，PR 28例，NC 13例，PD 8例。有效率828%；患者呼吸困难、胸闷、气短等症状明显改善，胸腔积液稀薄，胸腔积液颜色变浅，由血性逐渐转为淡黄色，部分呈网状，胸膜粘连肥厚。

    23   不良反应  主要不良反应为胸痛和发热，胸痛多能耐受，无需特殊治疗，2～3天后胸痛即缓解。发热者体温多在38 ℃左右，经服用水杨酸类药物退热可缓解，其他如胃肠道反应和骨髓抑制，经止吐和升白细胞药物治疗可改善。

    3  讨论

    恶性胸腔积液是癌症患者的常见并发症，多数属于疾病进展或复发的结果，也可作为癌症患者的首发临床表现。恶性胸腔积液最常见原因以肺癌（约占35％）、乳腺癌（约占20％）、淋巴瘤和白血病（约占20％）常见，肺癌胸膜转移中腺癌发生率最高，本组患者腺癌占688%，与报道相符［2］。

    由于继发于肺癌的恶性胸腔积液患者平均生存期为22个月，故针对胸腔积液的治疗是整个治疗中重要的组成部分，单纯胸腔排液治疗多数患者胸腔积液迅速增加，且反复胸腔穿刺常导致蛋白质丢失，并增加气胸、胸腔感染和形成多房性积液的危险。因此，尽可能排除胸腔内液体，使肺得到充分膨胀，并同时行胸腔内化疗，可望胸腔积液得到长期控制。笔者采用中心静脉导管经皮胸腔内置入术并腔内注入生物制剂及化疗药物，避免了既往反复胸穿的麻烦和给患者造成不必要的痛苦，又能避免每次抽大量胸腔积液而发生并发症的可能，还可最大限度将胸腔积液排净，以保证药物在胸腔内的有效浓度以及脏、壁层胸膜充分接触，为胸膜粘连创造条件。这样不仅可以提高患者的生活质量，还可降低健康护理系统的开支，且疗效满意，值得临床推广。

    重组人白介素-2是一种淋巴因子，能诱导细胞毒性T细胞、自然杀伤细胞和淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）增殖，并使其杀伤活性增强，进而清除体内抗体和干扰素的分泌，它是机体免疫应答的核心物质，是一种免疫调节剂。其作用机制为产生化学性炎症，胸膜粘连、胸膜腔闭塞导致控制胸腔积液；顺铂于20世纪70年代初以一种新型抗癌药被推荐用于临床，为细胞周期非特异性药物，它具有类似烷化剂双功能基团的作用，与细胞内亲核基团结合，改变其正常复制模板的功能，引起DNA复制障碍，从而抑制癌细胞分裂。其有效病种不断扩大，目前已成为治疗恶性肿瘤应用最广的化疗药物［3］。本组资料表明，胸腔内灌注重组人白介素-2及顺铂具有很好抑制癌性胸腔积液的作用，其完全缓解率598%，有效率827%。不良反应有发热、胸痛及胃肠道反应，经对症处理可缓解，患者多能耐受，值得临床推广。

【参考文献】
  1 周际昌.实用肿瘤内科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2005，92-94，386-387.

2 Harvey I P，Jamms B Mitchell.肺癌，第2版.北京：人民卫生出版社，2002，947-953.

3 李丽，刘忠全，李强，等.胸腔内注射白细胞介素二榄香烯或胞壁佳治疗恶性胸腔积液.中华结核和呼吸杂志，1998，21(8):476.

作者单位：075100 河北宣化，宣化钢铁公司职工医院