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【关键词】 糖尿病;诊断；治疗；进展
糖尿病是一组常见的以血浆葡萄糖水平增高为特征的代谢内分泌疾病。其基本病理生理为绝对或相对胰岛素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代谢紊乱，包括糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等，严重时常导致酸碱平衡失常；其特征为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量减低，及胰岛素释放试验异常［1］。临床上早期无症状，至症状期才有多食、多饮、多尿、烦渴、善饥、消瘦或肥胖、疲乏无力等症候群，久病者常伴发心脑血管、肾、眼及神经等病变。严重病例或应激时可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒而威胁生命，常易并发化脓性感染、尿路感染、肺结核等。
1 确诊糖尿病的三条标准
（1）有糖尿病的三多一少症状（多食、多饮、多尿、体重减轻）；任意血浆葡萄糖＞11.1 mmol/L；（2）空腹静脉血浆葡萄糖（FPG）＞7.0 mmol/L；（3）葡萄糖耐量试验（OGTT）中2 h血糖＞11.1 mmol/L。
2 1型与2型糖尿病的鉴别
见表1。 表1 1型与2型糖尿病的鉴别
3 糖尿病的治疗进展
糖尿病的基本治疗包括糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗及药物治疗。近几年来抗糖尿病药物在种类和剂型上均有所进展，现简介如下。
3.1 口服抗糖尿病药物
3.1.1 促胰岛素分泌剂 （1）磺脲类：此类药物的促胰岛素分泌作用是通过阻断胰岛β细胞表面的特异ATP敏感的K+通道来实现的。当细胞外液中葡萄糖浓度上升时，胰岛β细胞内ATP/ADP比值上升，细胞膜上K+通道关闭，细胞膜去极化，Ca2+通道开放，Ca2+内流并启动胰岛素β细胞释放胰岛素。磺脲类药物主要适用于单用饮食治疗和适度的运动锻炼仍不能获得良好控制的非肥胖2型糖尿病患者；肥胖的2型糖尿病患者服用双胍类降糖药物血糖控制不满意，或不能耐受胃肠道反应者，可加用或改用磺脲类降糖药物。磺脲类药物的副作用：低血糖反应、消化道反应、造血系统反应（再障、溶贫）。使用磺脲类药物应先从小剂量开始，餐前30 min服用［2，3］。
第一代磺脲类药物中的甲磺丁脲（D860），因其价格低廉、半衰期短、较少低血糖反应，仍为中老年患者选用，常用500 mg，每日2～3次，最高每日可达3000 mg；氯磺丙脲因其易致肝损害和低血糖，而早被淘汰。第二代磺脲类药物的作用强于D860，且使用剂量小，副作用小，失效率低。此类药物主要有：（1）格列本脲（优降糖）：降糖作用最强，但较易发生低血糖，年龄大于60岁和有肾损害者应避免使用；常用2.5 mg，每日1～2次，最高每日可达20 mg；（2）格列吡嗪：常用5 mg，每日1～2次，最高每日可达30 mg；（3）格列齐特（达美康）：常用80 mg，每日1～2次，最高每日可达240 mg；（4）格列喹酮（糖适平）：常用30 mg，每日1～2次，最高每日可达180 mg。第三代磺脲类药物-格列美脲对心血管作用及低血糖反应较少，常用1～4 mg，每日1次。
（2）格列奈类：临床常用瑞格列奈1 mg，每日1～3次，最高每日可达16 mg；或用那格列奈30 mg，每日1～3次。该类药物的适应证与磺脲类降糖药物相似，在新诊断的非肥胖型2型糖尿病患者经饮食控制及运动疗法治疗后血糖仍高，瑞格列奈可作为首选药物；肥胖的2型糖尿病患者服用双胍类降糖药物血糖控制不满意，或不能耐受胃肠道反应者，可加用或改用瑞格列奈［4］。
3.1.2 胰岛素增敏剂 （1）双胍类：因苯乙双胍的不良反应大于二甲双胍，故临床常用二甲双胍500 mg，每日2～3次，最高每日可达2000 mg。该类药物能增强胰岛素的敏感性，促进与受体结合，并有促进受体后效应和葡萄糖转运载体的作用，从而增强组织对葡萄糖的利用与摄取，增加糖的无氧酵解，同时抑制肝糖原异生，减少肝糖原的输出，抑制肠道对葡萄糖、氨基酸、脂肪以及钠和水的吸收。该类药物对胰岛素分泌并无刺激作用，不仅可降低空腹血糖及糖化血红蛋白，还可使HbA1c进一步降低。
该类药物适用于经饮食控制及运动疗法治疗后血糖控制不满意的2型糖尿病（长期服用二甲双胍不会增加体重，所以是肥胖型2型糖尿病的首选药物）；用磺脲类药物效果不理想者，可联用该类药物；用胰岛素治疗的1、2型糖尿病，加服双胍类药物，可减少胰岛素的用量（约减少25％）。
禁忌证：1型糖尿病必须用胰岛素治疗者，不能单独应用双胍类药物治疗；有酮症酸中毒、严重感染、创伤、高热、手术、妊娠晚期及分娩期、慢性胃肠病、消瘦、营养不良者不宜应用双胍类药物；有心、肝、肾功能不全或衰竭及贫血等缺氧性疾病，有失水、失血等低血容量性休克，有心肌梗死、酒精中毒等均禁用。不良反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口腔金属味等。
（2）噻唑烷二酮类（TZDs）：临床常用罗格列酮4 mg，每日1～2次；或用吡格列酮15 mg，每日1次,最高每日可达45 mg。该类药物增强胰岛素的敏感性，影响脂肪细胞、肌细胞及整个机体的糖代谢，抑制动脉粥样硬化斑块的发展，从而减少胰岛素抵抗及糖尿病心血管并发症的发生，使肥胖型2型糖尿病患者的空腹和餐后血糖降低，并使低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VIDL）降低，不刺激胰岛素分泌，单独不引起低血糖［5］。
该类药物适用于能分泌一定量内源性胰岛素的2型糖尿病患者，也可应用于使用胰岛素治疗的糖尿病患者的联合治疗。该类药物的主要不良反应是水肿和血容量增加，故充血性心衰、有水钠潴留者慎用；部分停止排卵的胰岛素抵抗的女性患者可能在服用该类药物后重新出现排卵，应注意避孕。
3.1.3 α葡萄糖苷酶抑制剂 进食后的碳水化合物被淀粉酶分解成双糖（淀粉和蔗糖），这些双糖均不能直接被肠壁细胞吸收，需要在小肠绒毛上的多种α葡萄糖苷酶的作用下生成单糖（葡萄糖和果糖）后才能被吸收。而α葡萄糖苷酶抑制剂能抑制蔗糖与蔗糖酶的结合，从而延缓蔗糖的葡萄糖和果糖的转化，降低餐后血糖水平。该类药物适用于单纯饮食治疗不能满意控制血糖的肥胖型2型糖尿病。主要代表药物：（1）阿卡波糖（拜糖平）：常用50～100 mg，每日三次，随每餐第一口饭嚼服。（2）伏格列波糖（培欣）：常用0.2 g，每日2～3次。该类药物的主要不良反应为胃肠胀气和腹泻，小剂量开始使用可减轻其不良反应。
3.2 胰岛素
3.2.1 胰岛素的适应证 1型糖尿病及2型糖尿病。2型糖尿病：（1）长期应用胰岛素的适应证：①胰岛β细胞功能衰竭：2型糖尿病患者经饮食、运动及口服降糖药治疗血糖仍不能达标［空腹血糖＞7.8mmol/L和（或）糖化血红蛋白＞7％］。②肝肾功能不全及药物副作用，而无法坚持口服药物治疗。③存在严重的糖尿病慢性并发症（3期以上的视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足或严重的神经病变等）。（2）短期应用胰岛素的适应证：①严重的代谢并发症（糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷和乳酸性酸中毒等）；②急性应激状态（严重感染、急性脑卒中、急性心血管事件或开胸、开腹、截肢、骨科大手术的围术期）或慢性应激状态（慢性活动性肺结核、慢性活动性肝炎）；③“糖毒性”状态（空腹血糖＞15 mmol/L）。待病情稳定后，可根据其胰岛功能决定是否改用口服降糖药或联用或单用胰岛素。（3）糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病。（4）其他因素引起的糖尿病（垂体性糖尿病、胰源性糖尿病）。
3.2.2 胰岛素的治疗方案及选择
3.2.2.1 1型糖尿病的胰岛素治疗 （1）分剂混合方案：常用短效胰岛素-普通胰岛素（RI）与中效胰岛素-低精蛋白锌胰岛素（NPH）混合后注射；或用动物RI与长效胰岛素-精蛋白锌胰岛素（PZI）制剂混合后注射（RI与PZI的比例为2～3∶1）；或直接使用预混的人胰岛素制剂（RI占30%～50%，NPH占50%～70%）。每日早、晚两次，根据每餐前血糖和餐后2 h血糖调节胰岛素用量，使全天血糖的平均水平<8.3 mmol/L、HbA1c<7％。（2）多剂注射方案（强化胰岛素治疗）：亦称MDI方案，即三餐前皮下注射短效胰岛素（RI），睡前注射中效胰岛素（NPH）。（3）胰岛素泵治疗（强化胰岛素治疗）：该泵可将人体所需基础胰岛素及进食后所需胰岛素按所设定的量以每小时为时间单元均匀输注，使患者随时保持正常范围血糖，是胰岛素治疗的一大变革，但价格昂贵，适用范围较小。
3.2.2.2 2型糖尿病的胰岛素治疗 （1）联合胰岛素治疗方案：2型糖尿病人口服降糖药物失效后（FPG＞7.0 mmol/L），应在原治疗基础上联合胰岛素治疗。因为只要病人仍有部分内生胰岛功能，内源胰岛素的作用方式更符合生理状况，而且口服降糖药联合胰岛素比单纯胰岛素治疗在长期血糖控制中更好，体重上升少，且低血糖发生也较少。若FPG＞10 mmol/L，则应使用胰岛素多剂注射方案（强化胰岛素治疗）治疗。（1）睡前联合NPH或PZI方案：①睡前（22∶00左右）使用NPH或PZI起始剂量为0.2 u/（kg·d），每3～5天调整一次胰岛素剂量,使FPG<6.0 mmol/L。若连续三次在7.0～8.0 mmol/L，则上调2 u；若连续三次＞8.0 mmol/L，则上调4 u。②若晚餐后2 h血糖＞10 mmol/L，则使用预混胰岛素在晚餐前皮下注射（RI帮助控制晚餐后血糖，NPH帮助控制夜间到清晨FPG），睡前NPH的剂量为：肥胖者10～15 u，非肥胖者5～10 u。（2）早餐前和睡前两次NPH注射方案：在睡前NPH方案后，如FPG已达标，早餐和午餐血糖下降明显，但晚餐后血糖仍高，则可在早餐前加用NPH注射（如果病人需要注射两次胰岛素才能满意控制血糖，表明病人内生胰岛功能较差，可停用磺脲类和促胰岛素分泌剂）。
（2）替代治疗方案：2型糖尿病在口服联合胰岛素治疗后，随病程延长，如果联合外源胰岛素的日剂量接近生理剂量时，口服促胰岛素分泌剂作用很差，可以停用；是否继续使用加强胰岛素作用的药物（如双胍类、噻唑烷二酮类），则视病人使用胰岛素的日剂量和肥胖程度而定，如果胰岛素日剂量＞40 u、肥胖者可联合使用加强胰岛素作用的药物。①4次胰岛素注射方案：即如前所述的“多剂注射方案”，其优点是：三餐后血糖及FPG均能满意控制，剂量易于调整；使用得当，不易发生低血糖。其缺点是：胰岛素极度缺乏者需全天基础胰岛素补充时，睡前注射NPH不能覆盖24 h，故注射后16 h基础胰岛素较低，需补充另一剂NPH以满足全天基础胰岛素的需求。②5次胰岛素注射方案：早餐前（8∶00左右）和睡前（22∶00左右）两次注射NPH和三餐前注射RI方案：早餐前和睡前两次注射NPH覆盖24 h补充全天基础胰岛素，三餐前注射RI补充餐后胰岛素峰，是目前强化治疗模拟生理性胰岛素分泌模式的最理想的方案（两次NPH量作为全天基础量的补充，一般占全天胰岛素用量的30%～50%；其余胰岛素用量分配到三餐前。可根据用餐及餐后血糖值适当调整）；缺点是注射次数较多。
3.2.3 胰岛素剂量的调整 多数病人起始剂量为每日18～24 u（早餐前5～10 u，中餐前4～6 u，晚餐前5～7 u，睡前用中效4 u）；并根据血糖调整剂量：如餐前血糖高应增加前一餐前的胰岛素剂量，餐后血糖高则增加本次餐前的胰岛素剂量，睡前血糖高则增加晚餐前的胰岛素剂量，若血糖低则减少胰岛素剂量。
3.3 抗糖尿病药物的选择 （1）根据是否肥胖选药：肥胖者可选二甲双胍、α葡萄糖苷酶抑制剂或TZDs；不肥胖者可选促胰岛素分泌剂或胰岛素。（2）根据血糖水平选药：空腹或餐后血糖均高者可选磺脲类或双胍类；餐后血糖高者可选α葡萄糖苷酶抑制剂、格列奈类；空腹血糖＞15 mmol/L者可先选胰岛素治疗，待血糖控制后改用口服降糖药［6］。（3）根据肝肾功能选药：肝功能不全者禁用TZDs，并慎用其他口服降糖药；肾功能不全者可选格列喹酮、格列奈类；肝肾功能均不全者则选用胰岛素。
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作者单位：644600 四川宜宾，宜宾县妇幼保健院