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【摘要】 目的 观察小剂量氨甲喋呤治疗幼年类风湿性关节炎治疗效果及在治疗期间采取的相关护理对策。方法 予氨甲喋呤（MTX）0.25～0.8mg/（kg·次），每周1次静脉输入，疗程8～12周。结果 27例缓解，占77.14%，3例死亡，5例残疾。结论 小剂量氨甲喋呤对于治疗幼年类风湿性关节炎患儿具有良好的效果，在认真地护理观察和采取相应护理干预之下，MTX治疗幼年类风湿关节炎是安全的。
【关键词】 幼年类风湿关节炎 氨甲喋呤 护理
幼年类风湿性关节炎是小儿时期常见的结缔组织病，以慢性关节炎为其主要特点，并伴有全身系统受累，包括关节、肌肉、肝脾和淋巴结等。为有效的治疗幼年类风湿性关节炎，减少复发，降低致残率，我科在普通病房条件下用小剂量氨甲喋呤治疗幼年类风湿关节炎35例，患儿病情有所缓解，并通过对MTX治疗过程中副作用的严密观察和护理，取得了较好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组35例患者为我科2005年1月～2006年2月收治的幼年类风湿性关节炎患儿,诊断均符合美国风湿病学会的诊断标准［1］。男25例，女10例；3～7岁5例，8～15岁30例；少关节型13例，多关节型12例，全身型10例。
1.2 治疗方法 在进行治疗前必须检查血常规、尿常规、肝肾功能，上述指标均正常，治疗后再作此项目检查。给予氨甲喋呤（MTX）0.25～0.8mg/（kg·次），加入0.9%盐水250ml静脉输入，每周1次，疗程为8～12周。缓解标准:体温正常,受累关节肿胀、疼痛消失，活动不受限或仅在阴雨天气有微痛，血生化检查（血沉、粘蛋白、蛋白电泳、IgG等）正常或绝大部分正常，类风湿因子由阳性转为阴性，持续3个月以上。
1.3 结果 35例患者中，缓解27例，3例死亡，5例残疾，总有效率为77.14%。
2 不良反应
MTX为抗代谢药物，可引起的不良反应有胃肠道反应、骨髓抑制、肝功能损伤等［2］。本组35例患儿中有12例（34.29%）出现不良反应。表现为食欲不振、恶心、呕吐，谷丙转氨酶（ALT）一过性升高和末梢血中白细胞一过性降低。其中谷丙转氨酶一过性升高3例，末梢血中白细胞一过性降低3例，恶心、呕吐等胃肠道反应4例，口腔溃疡2例。以上不良反应在严密的观察和对症治疗后均缓解，未影响疗程，治疗结束后复查相关项目检查均达到正常值。
3 护理
3.1 用药前宣教 患者及家属对MTX治疗不了解，易对治疗效果产生疑虑，医生和护士要向患者讲解MTX治疗的优点、作用机制、维持时间、注意事项，以及可能出现毒副作用。在应用过程中，让患儿及家属了解如何减少或避免在治疗过程中出现的副作用，如出现不良反应及时报告医护人员，及时处理［3］。
3.2 心理护理 幼年类风湿性关节炎是一种结缔组织病，其主要病变在关节，急性发作期多数患儿主诉关节疼痛，严重影响患儿休息和学习，加之此病病程较长，疗效欠佳，因此患儿陷入焦虑和恐惧中。另一方面MTX药物具有一定的副作用，家属疑虑重重，非常担心。对此护士首先做好家属的工作，告知疾病的转归及治疗效果，说明MTX的副作用在每个人身上表现不一，分别对家长进行幼年类风湿关节炎的预后和经MTX治疗后病例有不同程度好转的事实教育，消除患儿家属的思想负担，积极配合治疗，鼓励他们树立战胜疾病的信念。
3.3 用药期间的护理
3.3.1 加强对穿刺部位护理 MTX有较强的刺激性,一旦外渗可引起周围组织的损伤,出现水肿、疼痛的副反应，严重者可致局部坏死和溃疡。因此，化疗前应选择弹性好，较粗大的静脉穿刺，穿刺后先输一定量的生理盐水，确保无渗漏后方可加入MTX药物，以免穿刺过程中该药对静脉发生损伤。若发生MTX药物渗漏或者患儿主诉穿刺部位疼痛，应立即停止给药，自无菌操作下用原针头接一注射器进行多方向穿刺、抽吸，尽可能将渗出的液体吸净，然后给予2%普鲁卡因局部封闭，硫酸镁冷敷24h，使局部血管收缩，减缓药物的吸收。
3.3.2 预防感染 病房常规进行空气消毒，限制探视人员进入病房次数和停留时间。加强患儿基础护理如：患儿的皮肤护理、口腔护理、鼻部、肛门及静脉注射部位护理。
3.3.3 关节疼痛、发热护理 局部疼痛可涂抹扶他林软膏或芬必得软膏并且用神灯照射20min，每日2次。发热时随时记录，每日至少测温4次，体温超过38℃时给予物理降温，必要时遵医嘱给予NSAIDS类最有效的一线镇痛抗炎药，减少患儿的不适。
3.4 常见毒副反应护理
3.4.1 肾毒性反应护理 MTX治疗后有可能影响或造成肾损害,在用药过程中,必须密切观察尿液的颜色、量，了解有无血尿、结晶尿，严格遵医嘱给药，控制输液速度，尽可能鼓励患儿多饮水，以增加代谢减少肾毒性，加速药物排泄。
3.4.2 肝功能异常护理 患儿化疗后有一过性肝功能异常，主要表现为谷丙转氨酶升高，但均较正常值升高20%以下，遵医嘱给予保肝药物治疗，进食低脂易消化饮食。
3.4.3 骨髓抑制的护理 密切观察病情变化，定期复查血象，预防交叉感染。
3.4.4 口腔黏膜护理 在治疗过程中有2例患儿发生口腔轻微溃疡，防止此反应加重，严格遵医嘱给予离子水进食后含漱，每日4次，每次10min左右，5天后溃疡痊愈。
3.4.5 胃肠道反应护理 在治疗过程中有4例患儿发生胃肠道反应，表现为恶心、呕吐、食欲不振等。鼓励患儿进食易消化、少油腻、富含营养及纤维素的食物。有1例呕吐频繁，遵医嘱给予止吐药物，2天后呕吐消失。
4 讨论
本组35例小剂量氨甲喋呤治疗幼年类风湿关节炎患儿过程中，总有效率为77.14%。副作用轻微，肾功能损害为0，谷丙转氨酶一过性升高3例，末梢血中白细胞一过性降低3例，分别于2周和4天后恢复正常。恶心、呕吐等胃肠道反应4例，口腔溃疡2例。以上不良反应在严密的观察和对症治疗后均缓解，未影响疗程，治疗结束后复查相关项目检查均达到正常值。笔者体会到小剂量氨甲喋呤治疗幼年类风湿性关节炎不仅疗效显著，副作用轻微，而且通过严密观察和及时采取护理措施，减轻了患儿的病痛，使病情得到了不同程度的缓解，重返校园学习。
【参考文献】
1 Brewr，Bass，Banmj，et al.Curent proposed revision of JRA.Criteria Arthritis Rheum,1977，20:195-199.
2 耿洪业，王少华.实用治疗药物学.北京:人民卫生出版社,1997,231.
3 王艳芳,林仕英,张文君,等.甲氨喋呤治疗中重度银屑病的观察及护理.中国实用护理杂志,2006,22（2）:5-7.
作者单位：130021 吉林长春，吉林大学中日联谊医院二部（Δ胸外科）