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【关键词】 糖尿病
随着人民生活水平的提高、生活模式改变及社会人口老龄化，糖尿病的发病率正在逐年增加，而且60%以上的血糖控制很差，久之将导致心、脑、肾、眼和下肢等部位严重慢性并发症，从而致残、致死，严重威胁着患者的健康和生命安全，造成家庭及国家人力、财力的损失，成为影响我国社会主义现代化建 设的重大障碍之一。胰岛素的广泛应用正成为糖尿病患者血糖达标的最有效的治疗方法。
1 研究对象及研究方法
研究对象为笔者从事内科工作10余年来临床上治疗的门诊、住院糖尿病患者，主要为皮下注射胰岛素的患者173例，其中年龄大于60岁的2型糖尿病患者占60%以上。研究方法主要采用血糖仪监测末梢血糖及尿糖试纸法。住院病人以监测血糖为主，门诊病人先连续监测血糖、尿糖，如尿糖与血糖结果一致，则让病人监测尿糖并记录，部分病人备有血糖仪，更利于监测。门诊病人定期来院复查指导调整胰岛素剂量，血糖稳定者每月复查1次，不稳定者3～7天1次。
2 研究结果与分析
根据临床治疗体会，翻阅部分资料，学习总结如下。
2.1 胰岛素在糖尿病治疗中的重要性 自Banting和Best 1921年发现胰岛素［1］，大半个世纪过去了，不但在胰岛素制剂、给药方式等方面取得了很大进展，而且随着对1型和2型糖尿病病理生理和发病机制认识的深入，目前胰岛素的应用越来越广泛。但很多人对胰岛素的治疗存在认识上的误区，认为注射胰岛素会产生依赖、麻烦等，从而延误了病情。事实上，胰岛素是人体自身分泌的激素，根本不存在成瘾的问题，即便有些患者注射胰岛素后撤不下来了，也不是对胰岛素产生依赖，而是其自身的胰岛素分泌严重不足。这就需要广大医务工作者在临床中多与患者沟通、引导，纠正错误观念，及时正确应用胰岛素。
2.2 胰岛素治疗的适应证 1型糖尿病只要诊断成立，不论病情轻重、有无急慢性并发症，哪怕每天只用 2～4单位也要应用胰岛素，以免其残存的胰岛功能进一步破坏。2型糖尿病如口服药治疗不达标、合并急性代谢紊乱、合并慢性并发症、处于应激状态及妊娠和哺乳期均应使用胰岛素。 近年来国内外对于2型糖尿病的治疗总的趋势是越来越积极。这是因为早期应用胰岛素不仅可以纠正内源性胰岛素的不足，使血糖早期达到控制目标，更重要的是可使自身残存的胰岛细胞功能得到保护和修复，改善周围组织对胰岛素的敏感性，有效地延缓各种慢性并发症的发生。近年主张对新诊断的2型糖尿病患者进行短期强化治疗后，部分患者可仅通过饮食控制和运动获得长期的理想血糖控制；对有些药物治疗失效的患者经过短期胰岛素治疗后，口服药物可重新恢复疗效而停用胰岛素。
2.3 胰岛素的代谢作用［2］
2.3.1 糖代谢 可增加葡萄糖的转运，加速葡萄糖的酵解和氧化，促进糖原的合成和储存，同时又抑制糖原分解和异生，使血糖利用增加而来源减少，从而降低血糖。
2.3.2 脂肪代谢 能增加脂肪酸的转运，促进脂肪合成并抑制其分解，从而减少游离脂肪酸和酮体生成。
2.3.3 蛋白质代谢 可增加氨基酸的转运，促进蛋白质合成，同时抑制蛋白质的分解。
2.4 胰岛素的种类
2.4.1 根据来源，可分为动物胰岛素和人胰岛素 （1）动物胰岛素：从动物（猪或牛）的胰腺提取并纯化，由于与人体自身胰岛素在结构上有不同程度的差别，故可引起排斥反应，产生抗体，从而导致失效及临床不良反应。（2）人胰岛素：应用重组DNA技术生产的人胰岛素，其抗原性小，不易产生抗体及引起反应，现得到越来越多的应用。
2.4.2 按作用时间可分为短效、中效和长效胰岛素 其作用开始时间、高峰时间和持续时间都有一定的范围而不是一个固定的数值，因为受很多因素影响，临床必须注意。胰岛素来源：人胰岛素吸收比动物胰岛素快；胰岛素剂量：剂量越大，作用时间越长；胰岛素浓度：浓度越大，吸收越快；注射部位：胰岛素需要注射在皮下脂肪中，一般有四个注射部位可供选择，其吸收快慢依次为腹部＞上臂外侧＞大腿外侧＞臀部；注射途径：吸收快慢依次为静脉注射＞肌注＞皮下注射；运动：注射前后，按摩或运动注射部位，会加快胰岛素的吸收速度，这是由于局部血液循环速度加快所致；温度：高温能加快血液循环而使胰岛素吸收变快，低温则相反；其他激素的作用：如胰高血糖素、肾上腺素、生长激素、皮质醇可掩盖或减弱胰岛素的降血糖作用；胰岛素抗体：与胰岛素的结合和释放会影响胰岛素的作用。
2.4.3 按纯度可分为普通、单峰和单组分胰岛素 其纯度分别为95%、98%、99%，后两者纯度高，基本消除了抗原性。
2.5 胰岛素的治疗方案和调节
2.5.1 初始剂量的确定 根据尿糖：按每个加号2～3单位胰岛素在上一餐前注射胰岛素。 根据24h尿糖：每2g尿糖1单位胰岛素；根据血糖：通常每2g升高的血糖注射1单位胰岛素；根据原用口服降糖药的剂量：按每片磺脲类药5单位胰岛素，总量不超过30单位（6片量）；根据经验：先给予小量，一般每日18～24单位，将总量除以3，午餐前减2单位加到早餐前。
2.5.2 常用治疗方案 早、午、晚餐前注射短效，夜餐前注射中效。早、晚餐前分别注射1支短、中效混合制剂。早、晚餐前分别注射1支中效。早餐前注射短、中效混合制剂，晚餐前短效，夜餐前中效。早餐前注射1次中效。早餐前注射1支短、中效混合制剂。早、午、晚餐前短效，早餐前或早、晚餐前注射长效。根据不同临床需要，选用不同的替代、补充或强化治疗方案。
2.5.3 方案的调整 根据血糖、尿糖水平，逐渐将血糖调整至正常范围。
2.5.3.1 剂量的调整 必须先调整饮食和运动的平稳，血糖平稳后再调胰岛素。 四次或四段尿糖半定量是调整胰岛素的最简单指标，一个加号在上一餐前增加2单位胰岛素。 由于尿糖有时与血糖不相平行，现用血糖仪监测准确、方便、快捷，故推荐在血糖监测的基础上调整胰岛素。 一般观察3～5天调整1次，每次的日加减量不宜过大，1型糖尿病患者在血糖接近正常时对胰岛素较敏感，更应谨慎。 尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。
2.5.3.2 注射方法的调整 开始时应先用短效胰岛素多次注射，便于调整，控制满意后，再改用或加用中效或长效胰岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳。
2.5.3.3 品种的调整 从普通胰岛素改为高纯胰岛素、从动物胰岛素改为人胰岛素、从国产胰岛素改为进口胰岛素时，可能需要适当减少剂量。
2.5.3.4 调整注射部位 轮流使用不同部位。上臂及腹部比臀部及大腿吸收快，有硬结或脂肪萎缩处不易吸收。
2.5.3.5 注射时间的调整 短效一般在餐前15～30min注射。中效如单独使用，应在餐前30～60min注射。对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素注射应早，最好不晚于6时30分。
2.5.4 注意事项
2.5.4.1 位置轮换 目的是为了避免注射位置的过度使用，以防脂肪萎缩和脂肪堆积，从而避免因胰岛素吸收减少和延缓而导致的血糖波动。四个注射部位应有计划地轮流使用，每天可在身体的同一部位注射，但每次的注射点应相距2cm。
2.5.4.2 胰岛素的抽取顺序 自行混合两种剂型的胰岛素时，必须先抽短效胰岛素，再抽中或长效胰岛素。
2.6 不同病人对胰岛素治疗的反应不同，与其残存的胰岛细胞功能有关 空腹情况下胰岛素的分泌可基本满足机体代谢需要，维持正常血糖浓度。这类病人夜间血糖平稳，进餐后血糖升高，胰岛负担加重，胰岛素分泌不足，需要每餐前给予一定剂量胰岛素，使餐后血糖控制。 餐后血糖异常升高，特别是早餐后血糖很难控制，这是因为内源性胰岛素的分泌不足以对抗早晨皮质醇的分泌高峰。因此早餐前胰岛素的用量要明显高于午、晚餐前。 内源性胰岛素的分泌完全丧失，即便在空腹及夜间也不能维持正常血糖浓度，完全靠外源性胰岛素的补充来控制，病情波动大，难于控制。
2.7 胰岛素治疗的副作用
2.7.1 低血糖反应 特别需要指出的是“未察觉的低血糖”，这种情况通常是由于患病已很久、频繁发生低血糖造成的，它是一种非常危险的状态。发生低血糖时由于患者本身并不能发出警告信号，有时迅速陷入昏迷。因此，并不是血糖降得越低越好，使血糖平均水平维持在7.0mmol/L左右就可以了。发生原因：多见于1型糖尿病病人或消瘦病人以及进行强化治疗的病人，常由于胰岛素剂量过大、进食减少或进食时间不当、运动增多、胰岛素抗药性突然消失、伴严重肝肾功能不全等原因所致。 处理：及时进餐或输液，必要时使用升糖药物；避免苏木杰反应造成血糖波动；调整饮食、运动和药物；老年人更不要使血糖降得过低。
2.7.2 胰岛素的抗药性 主要为体内存在高滴度抗胰岛素IgG抗体所致。临床上成人超过200单位/d，14岁以下儿童2.5单位/（kg·d），持续48h以上就可诊断。 处理：改用抗原性较小的人胰岛素；使用糖皮质激素或免疫抑制剂；合用口服降糖药。
2.7.3 脂肪营养不良 机制不明。处理：使用高纯度人胰岛素；轮换注射部位。 另外，还有过敏反应、胰岛素性水肿、视物模糊、体重增加等。
3 结论与建议
胰岛素正成为糖尿病治疗最有效、不良反应相对最少、比较经济、并能保护胰岛功能的药物。2型糖尿病的传统治疗模式是所谓“阶梯治疗”，即先从改变生活方式（饮食控制和运动）开始，然后采取药物治疗，最后不得已才使用胰岛素。这种治疗方式过于保守，不利于血糖迅速控制达标，患者在高血糖状态下暴露时间过长，不利于阻止或延缓并发症的发生。而且，胰岛素应用太迟，有可能错过胰岛功能修复的最佳时机，致使B细胞功能进行性下降的趋势不可逆转。因此，胰岛素治疗宜早不宜晚。当病情需要接受胰岛素治疗时，患者应正确看待并了解自己的病情，学习接受糖尿病及胰岛素的相关知识，克服困难，保持乐观情绪，配合医生合理正确应用胰岛素，治疗达标，还自己一个健康的体魄。
【参考文献】
1 程桦.内分泌代谢系统疾病.北京：科学技术文献出版社，2000,264.
2 姚明辉.药理学.北京：人民卫生出版社，2001，173.
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