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【摘要】 目的 探讨糖尿病酮症酸中毒（DKA）的临床鉴别诊断中精神状态与血浆渗透压平均值的关系。方法 对55例DKA患者的临床资料进行分析并结合文献进行讨论。结果 对入院患者的意识状态分类分析，患者的状态越差，血浆渗透压平均值越高。结论 DKA病人的精神迟钝程度与血浆渗透压平均值几乎呈线形关系，多数意识损害的病人其血浆渗透压均高于345mmol/L，当低于335mmol/L时，如果病人出现意识改变，就应该考虑有无其他导致神经症状的原因。
【关键词】 糖尿病；酮症酸中毒；血浆渗透压
糖尿病酮症酸中毒（DKA）的病因机制较多，但DKA患者意识状态改变的机制尚不完全明确，而根据目前临床应用与意识损害关系最密切的是血浆渗透压水平高低。但是具体的鉴别诊断比较难以把握。对我院急诊科、神经内科和内分泌科自2002年1月—2008年6月收治的DKA患者55例结合文献分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男27例，女28例，年龄18～91岁。既往有糖尿病史者49例，均有不规则口服降糖药或注射胰岛素治疗；其他6例中，2例入院后进一步确诊为糖尿病高渗昏迷，3例确诊为脑梗死或脑出血应激之后的并发症，1例最后确诊为出血坏死性胰腺炎并迅速死亡。
1.2 临床表现 总结分析发现大多数病人就诊前并没有明显的“三多一少”症状，病人常有厌食，呕吐或腹痛，偶可见以急腹症为特征的DKA病人。DKA病人还会出现精神极度的疲劳，甚至出现四肢肌肉痉挛表现。容量的相对缺失导致严重的脱水症状，病人可以出现皮肤弹性下降、黏膜干燥、眼球深陷、低血容量性休克。大多DKA患者在出现较严重的酸中毒时，呼出气具有典型的酮味，甚至出现典型的Kussmaul呼吸和呼吸衰竭。当然神经系统随血浆渗透压不同，意识状态的改变程度从清醒到深昏迷不等。单纯的DKA病人多出现低体温。
1.3 初始诊疗 总结分析病历后，入院病人基本按照8步骤进行初始诊疗：（1）快速临床检查；（2）床边血糖和尿酮体测定；（3）抽血送检葡萄糖、酮体、电解质、尿素氮；（4）动脉血气测定；（5）计算血浆渗透压=2（Na++ K+）+BUN/2.8+血糖，其中血糖单位mmol/L；（6）心电图检查可以用于监测血K+水平；（7）积极寻找诱因；（8）定时监测葡萄糖、酮体、电解质和动脉血气分析。
1.4 分析结论 如表1所示：血浆渗透压采用计算公式为：血浆渗透压=2（Na++ K+）+BUN/2.8+血糖［1］。DKA病人的精神迟钝的程度与血浆渗透压平均值几乎呈线形关系，多数意识损害的病人其血浆渗透压均高于345mmol/L，当低于335mmol/L时，病人出现意识改变，就会考虑其他导致神经症状的原因。如中风、大量饮酒和胰腺疾病等。计算结果同国外文献的350mmol/L和340mmol/L相差不大［2］。表1 各种意识状态下的血浆渗透压平均水平
2 讨论
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于体内胰岛素缺乏、胰岛素反调激素增加，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱而出现的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒与水、电解质平衡失调等一系列改变为主要表现的临床综合征。糖尿病酮症酸中毒病人意识状态改变的机制尚没有完全明确。当糖尿病病人出现昏迷或精神状态改变时，应注意低血糖症和DKA，二者鉴别临床上不难，病人的一般情况和临床表现有着明显的区别。DKA病人往往有酸中毒伴有脱水征，而低血糖反应常表现为全身大汗，湿冷。DKA的死亡率在胰岛素问世以前为60%，发明胰岛素以后降至5%～15%；在非专业化的医疗机构仍高达19%且死亡率随增龄而增加。总结发现血浆渗透压在350mmol/L以上的DKA患者存活率较低，糖尿病酮症酸中毒和高糖高渗性非酮症昏迷两种代谢紊乱综合征的极端情况有很多重叠，往往这种病人血浆渗透压在360mmol/L以上，大多并发休克、脑水肿和ARDS等严重并发症，入院前就已经严重昏迷，生存机会渺茫。总结发现入院即出现昏迷的14病人中，死亡4例（约27%的死亡率）。而中度昏迷以上的5例，入院后迅速死亡4例，存活的1例转入ICU后出现严重的脑水肿和ARDS，最后自动出院。与意识损害关系最密切的是血浆渗透压水平高低，损害越严重，死亡率越高。DKA病人的精神迟钝程度与血浆渗透压平均值几乎呈线形关系，多数意识损害的病人其血浆渗透压均高于345mmol/L，当低于335mmol/L时，如果病人出现意识改变，就应该考虑有无其他导致神经症状的原因。
【参考文献】
1 崔书章，寿松涛，柴艳芬.实用危重病医学.天津：天津科学技术出版社，2001，781.
2 刘玉树（主译）.现代重症监护诊断与治疗.北京：人民卫生出版社，2006,541-555.
作者单位：浙江永嘉，永嘉县人民医院内分泌科