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【关键词】 有机磷中毒；阿托品化；剂量
抢救重度有机磷农药中毒洗胃是前提，同时及早、足量、正确使用抗胆碱药阿托品是抢救成功的关键，一般使用原则为早期足量、快速、反复和连续用药，尽快达到阿托品化，一般在6h达到阿托品化，效果显著，超过24h则预后较差。迅速达到阿托品化的剂量个体差异大，一般教科书首剂用量普遍偏小。因此不能机械照书用药，且用药过程中应严密观察各项体征变化，随时调整剂量。
阿托品起始剂量的选择［1］：5～10mg（5min 1次）。根据以下各种体征变化调整剂量，但需遵循“相对固定”的原则，阿托品化前为第一个“相对固定”，即固定时间调整剂量：如10mg/5min，静推2～3次后改为5mg/5min，数次后可再改为3mg/5min，直至出现阿托品化。
阿托品化前需监测的主要体征：（1）对刺激的反应程度：重度有机磷农药中毒患者呈昏迷状态，阿托品用量稍大即出现更深的昏迷，极易被误认为阿托品不足而加量推注。如果推注阿托品后患者对刺激（用棉签划足底）的反应逐渐增强，且出现持续性烦躁，伴面部潮红，呼吸增快，皮肤温度升高，提示出现阿托品化，剂量可做相应调整（但减量勿过快），但若应用同样剂量患者对刺激的反应由强变弱甚至无反应时，则提示阿托品可能过量［2］。这时需减量观察，否则可造成不可逆的后果。（2）呼吸的变化：应用阿托品的过程中患者呼吸平稳，并逐渐加快，呼吸道分泌物减少，面色紫绀减轻或消失；指（趾）端青紫缓解，血氧饱和度升高，提示阿托品足量，如果呼吸一度好转又变浅慢、困难，甚至暂停或停止，面部呈灰暗色，则提示阿托品不足，应立即加量。（3）皮肤温度及汗液：阿托品应用数次后汗液分泌减少，皮肤渐干燥，皮温渐长高，且以躯干部、手足端皮温升高较可靠，提高阿托品剂量合适。若颈后、腋下有轻度潮湿并不代表阿托品不足，切勿因此增加剂量。（4）瞳孔、心率：应用阿托品后在短时间内即出现瞳孔扩大，心率加快（超过120次/min）。在继续应用的过程中仍将保持此种状态。不会因量不足而致瞳孔缩小和（或）心率减慢。因此此两项已不能反映阿托品是否足量。
阿托品维持量的选择：患者达“阿托品化”后阿托品要及时减量，减量亦遵循“相对固定”的原则，阿托品化后为第二个“相对固定”，即固定剂量调整时间：如阿托品化时阿托品为1mg/10min应用，可渐改为1mg/20min，1mg/30min，1mg/60min……至停。
“阿托品化”后如何根据体征变化调整阿托品剂量：（1）不可靠的体征变化：A瞳孔：初用阿托品时反应敏感，继续应用的过程中阿托品的增、减已不能使瞳孔相应扩大或缩小，因此不能以“瞳孔大”表示阿托品足量。B心率：心率增快亦为阿托品治疗有效的早期指标，在阿托品减量过程中心率减慢仅提示阿托品剂量减小，并不代表阿托品不足。C出汗：皮肤干燥、潮红为达“阿托品化”的指标之一，但在某些患者颈后、腋下始终存在潮湿感，因此不能仅凭“有汗”误认为阿托品不足而盲目加量。（2）可靠的体征变化：A烦躁状态，若出现易激惹、狂躁、谵妄以及不能自控的行为（如抓空、起床、离开病室）则提示阿托品过量［3］，此时应及时减量，否则可发生意外或后遗症，如四肢肌张力增高、皮肤磨损、骨折、甚至跳楼。B皮肤：应用阿托品的过程中皮肤始终保持干燥、皮温温暖，但若出现体温急剧升高＞38.5℃，伴明显的面部潮红、发烫、呼吸增快，则提示阿托品应即刻减量。C腹胀：阿托品可抑制肠蠕动，使患者呈现腹胀状态，如若出现高度腹胀、不通气，提示阿托品过量，应及时减量，并应采取相应措施，如胃肠减压、肛管排气等，否则可致肠麻痹、肠坏死、中毒性休克、急性呼衰、心衰等危及生命。
讨论：在抢救重度有机磷中毒中，静脉应用阿托品应遵循“相对固定”的原则，每次给药后需密切观察体征，努力达到个体化［4］，以防阿托品的不足或过量，尤其过大剂量时，可抑制中毒患者的膈肌运动和呼吸功能，也可以抑制胆碱酯酶的活性，使胆碱能神经末梢释放乙酰胆碱，从而加重有机磷农药中毒的表现。
基层医院缺乏血药浓度监测技术，解毒剂不足或过量完全依据临床经验来判断，而上述一系列体征的微妙变化正是调整用药剂量的根据，因此能挽回许多生命，避免许多纠纷与矛盾。
【参考文献】
1 陈洪云，孙亚丽，刘玲.重度急性有机磷农药中毒抢救成功12例临床分析.中国危重病急救医学,2005,17（6）:334.
2 周玉淑.临床选择常用解毒剂和辅佐治疗中应注意的问题.中国医刊，2004，39（2）：5-6.
3 岳峰.换血疗法治疗重度有机磷农药中毒体会.中国中西医结合急救杂志，2000，7：37.
4 杨国良,张卉美.有机磷农药中毒致呼吸衰竭的分型治疗.中国危重病急救医学，2004，6（616）：367.
（编辑：邓 锋）
作者单位：265713 山东龙口,龙口市徐福镇卫生院