社区全科医生如何诊断糖尿病

【关键词】  社区；全科医生；糖尿病

全科医师是接受过全科医学训练的新型医生，工作特点是为社区全体居民提供以个人为中心、家庭为单位、社区为范围、以预防为导向的连续性、综合性、协调性、整体性、个体化、人性化、防治保康一体化的医疗保健服务。糖尿病是社区中的常见疾病，社区全科医生如何诊断糖尿病患者，笔者认为应注意以下几个方面。

    1  掌握诊断标准，确定糖尿病

    1999年世界卫生组织（WHO）公布的糖尿病诊断标准如下：有糖尿病症状者符合以下3条之一者即为糖尿病：（1）随机血浆血糖≥11.1mmol/L；（2）空腹血浆血糖≥7.0mmol/L；（3）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血浆血糖≥11.1mmol/L。

    诊断时需注意下列几点：(1)无症状者诊断为糖尿病应有2次血糖测定结果达到以上标准；(2)在急性感染、外伤、手术或其他应激情况下，虽测出明显高血糖，亦不能立即诊断为糖尿病，需应激情况结束后重新检测；(3)理想情况均应进行OGTT试验，但如因某种原因（如用于初级保健的病例筛查或在偏远地区进行调查研究）不适于进行OGTT，或儿童糖尿病症状重、血糖高、尿糖和尿酮阳性，可不进行OGTT。

    2  注意鉴别诊断，排除假象

    2.1  辨别尿糖阳性的疾病  尿糖阳性常是诊断糖尿病的重要线索。应注意甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后的患者，因碳水化合物在肠道吸收快，可引起进食后0.5～1h血糖过高，出现糖尿，但空腹血糖和餐后2h血糖正常。急性应激状态时，胰岛素对抗激素分泌增加，可使糖耐量减低，出现一过性血糖升高，尿糖阳性，应激过后可恢复正常。

    2．2  排除继发性糖尿病  嗜铬细胞瘤、库欣综合征、肢端肥大症可分别因儿茶酚胺、皮质醇、生长激素分泌过多，对抗胰岛素而引起继发性糖尿病。

    2．3  了解药物对糖耐量的影响  噻嗪类利尿药、速尿、糖皮质激素、阿司匹林等药物可抑制胰岛素释放或对抗胰岛素的作用，引起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性。

    3  熟悉糖尿病临床类型特征，便于合理诊治

    糖尿病目前分为下列4型，各型特点如下。

    3．1  1型糖尿病  本型起病较急；典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病；糖尿病症状明显；血浆胰岛素及C肽水平低，服糖刺激后分泌仍呈低平曲线；必须依赖胰岛素治疗为主，一旦骤停即发生酮症酸中毒；ICA常阳性，尤其在初发病2～3年内。在本型中注意成人隐匿性自身免疫性糖尿病(latent  autoimmune  diabetes  in  adults,  LADA)的诊断。LADA属于1型糖尿病的亚型，最初由Tuomi［1］于1993年提出这一名称。LADA存在非胰岛素依赖及胰岛素依赖两个阶段。诊断要点为［2，3］：(1)发病年龄大于15岁，发病时多尿、多饮、多食症状明显，体重下降迅速，体重指数≤25，在非胰岛素依赖阶段发病6个月内无酮症发生；(2)空腹血浆C肽呈低平曲线；(3)具有1型糖尿病的易感基因；(4)ICA、GADA阳性；(5)除外线粒体基因突变糖尿病及青少年期起病的成年型糖尿病(MODY)。其中(1)是临床基本特点，加上(2)、(3)中任何一项就应疑诊，具备(1)、(4)、(5)三项可确诊。诊断时要求6个月内无酮症发生，这是为了与成年酮症或酮症酸中毒起病的1型糖尿病相区别，后者亦属自身免疫性糖尿病，但其非胰岛素依赖阶段短于6个月。

    3．2  2型糖尿病  本型起病较慢；典型病例见于成人中老年；多数患者糖尿病症状不明显；血浆胰岛素水平仅相对性降低，且在糖刺激后呈延迟释放；ICA呈阴性；胰岛素效应往往甚差，单用口服抗糖尿病药物，一般可以控制血糖。

    3．3  特殊类型糖尿病  为较少见的临床类型，包括一系列病因比较明确或继发性的糖尿病，由基因缺陷、胰腺外分泌疾病、其他内分泌疾病、药物及化学品、感染等引起。如青少年期起病的成年型糖尿病(MODY)与胰岛B细胞功能中的单基因缺陷相关。MODY的特点为：(1)诊断糖尿病时年龄小于25岁；(2)至少5年内不需用全线胰岛素治疗；(3)无酮症倾向；(4)空腹血清C肽≥0.3mmol/L，葡萄糖刺激后≥0.6mmol/L；(5)有3代或3代以上常染色体显性遗传史。　　

    3．4  妊娠期糖尿病  妊娠期间发生或首次发现的糖尿病。

    4  建议相关检查，有助进一步明确诊断及分型

    对于糖尿病患者，在社区卫生服务站就诊时，常可进行血糖或指血糖、尿糖等简单检测，如果条件所限不能进行糖尿病的特殊检查，应建议患者去上级或专科医院进行相关检查，以进一步明确诊断及分型。社区全科医师应了解糖尿病相关检查的临床意义，以便于与糖尿病沟通和解释。以下介绍部分检查及其临床意义。

    4．1  葡萄糖耐量试验  临床上对空腹血糖正常或稍高，偶有尿糖、糖尿病症状又不明显的隐匿型糖尿病患者，常用葡萄糖耐量试验(glucose  tolerance  test，GTT)来明确诊断。正常人口服糖后0.5～1h血糖上升达高峰，一般在7.8～9.0mmol/L之间，2h降至空腹水平。隐匿型糖尿病患者口服糖后血糖急剧升高常超过10.1mmol/L，且高峰提前，2h后不能降至正常水平，呈糖耐量减低现象。注意葡萄糖耐量减低（IGT）不是糖尿病，表明患者将来易发展为糖尿病。

    4．2  血浆胰岛素测定  测定糖尿病患者口服糖前及服糖后1h、2h、3h血中的胰岛素水平，可以判断胰岛β细胞合成和释放胰岛素的潜在功能，对糖尿病的分型诊断有重要价值。1型糖尿病患者空腹胰岛素降低，口服糖后仍很低，呈低平曲线。

    4．3  胰岛细胞自身抗体（ICA）和谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD65）测定  研究认为1型糖尿病在发病之前常经过一段糖尿病前期，这时患者的胰岛素分泌功能虽然尚维持正常，但由于处在自身免疫反应活动期，循环中会出现胰岛细胞自身抗体（ICA）和谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD65）等抗体，通过测定这些抗体有助于区分1型和2型糖尿病患者。

    5  观察有无糖尿病并发症

    糖尿病急性并发症主要有糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸酸中毒、低血糖昏迷等。糖尿病慢性并发症主要有冠心病、高血压、糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病足等。在糖尿病诊断中，应了解靶器官的损害，观察有无糖尿病并发症。并且部分患者可以并发症为主要表现或首发症状前来就诊，应引起注意。

【参考文献】
  1 Tuomi T, Groop LC, Zimmet PZ, et al．Antibodies to glutamic acid decarboxylase reveal latent autoimmune diabetes mellitus in adults with a non-insulin-dependent onset of disease． Diabetes, 1993, 42：359-362.

2 周智广，伍淑文.成人隐匿性自身免疫性糖尿病的诊断与治疗。中华内分泌代谢杂志，1998, 14：1-2.

3 徐新献，翁航爱，谭光根.1例成人隐匿性自身免疫性糖尿病的诊断分析.中华临床内科杂志，2004, 12(3)：853.

(编辑：齐 永)

作者单位：400062 重庆，重庆市第五人民医院