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【关键词】 有机磷中毒；甲拌磷
1 临床资料
患者，女，43岁，农民，于2008年8月12日上午11时许与丈夫生气后自服55%甲拌磷约150ml。家人当即给予肥皂水灌服后呕吐出少量药液，随之送当地卫生院，途中患者昏迷。卫生院给予插入胃管用10000ml清水洗胃并肌注阿托品5mg后于当日15：05送入我院急诊。急诊给予长托宁4mg、氯解磷定1g、山梗菜碱3mg等救治，于16时收入我科。患者平素体健，近6个月有口渴、多饮和夜尿增多，未就诊。入科查体：呼吸浅慢且时有停顿，10～12次/min，心率60～70次/min，血压160/100mmHg，血氧饱和度<80%，患者体胖，神志朦胧，面唇紫绀，呼气有蒜臭味，面颊、躯干及四肢可见肌肉震颤，肌力0～1级，双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，双肺可闻散在湿啰音。急诊化验血胆碱酯酶445u/L（正常值5000～15000u/L)，血白细胞16.6×109/L,GR 86.7%，K 2.26mmol/L,随机血糖8.7mmol/L。初诊：（1）急性有机磷农药中毒（重度）；（2）急性呼吸功能衰竭；（3）2型糖尿病？报病危，特护，清理呼吸道分泌物，吸氧，建立多个静脉通道，1h内追加阿托品18mg，达阿托品化后以小剂量阿托品和氯解磷定0.5g/h静点维持。同时给予呼吸兴奋剂、脱水、激素、抗炎、营养支持等治疗。在随后的2周内因患者多次呈现濒危状态而实施有效抢救。入院第2～15日虽经3次输血和6次血液灌流术，然而患者始终需要阿托品8～10mg/h、氯解磷定0.4～0.5g/h，低于此维持量即出现意识模糊、血压升高或降低、呼吸不整或暂停伴血氧饱和度下降、肌肉震颤和抽搐等，血胆碱酯酶亦始终波动于100～500u/L。其间于入院第6日因患者血糖升至16mmol/L以上，体温和血象进行性升高，胸片显示肺部感染，血液培养出金葡菌而对其加强抗炎治疗，同时应用胰岛素泵控制血糖。直至入院第16日估计随着患者胆碱酯酶慢相活化［1］以及临床上血糖和感染的有效控制，生命体征方趋稳定，四肢肌力升至3级，胆碱酯酶1000u/L。第19日起阿托品和氯解磷定开始减量，20日肌力4级，21日可下地行走。22日阿托品减至1mg/h，氯解磷定0.16g/h，停病危和特护。23日胆碱酯酶升至2000u/L，停用阿托品和氯解磷定，24日停用所有药物，26日患者步行出院。住院期间累计实施抢救17次，应用硫酸阿托品注射液2173mg(4346支），氯解磷定188.5g(754支），创我院有机磷中毒抢救时间和解毒剂用量的历史记录。
2 讨论
甲拌磷属剧毒类有机磷农药，有报道急性中毒的致死量为1.1～10mg/kg［2,3］。该患者误服剂量超过致死量上百倍，入院前虽经催吐和洗胃，但误服不久即昏迷以及入院时的症状、体征和胆碱酯酶值均提示其为重度中毒。患者为中年女性，体胖，中毒前即有口渴、多饮、多尿症状半年，入科后多次血糖>11.1mmol/L,HbA1c7.8%，符合T2D。在高血糖基础上，中毒、精神应激以及催吐、洗胃、导尿、输血补液、应用皮质激素、血液灌流术等都可能削弱其抵抗力或增加感染机会，患者体温和血象进行性升高，胸片提示肺部感染，血培养2次金葡菌阳性，结合临床金葡菌败血症诊断成立。患者入科时表现为重度胆碱能危象，胆碱酯酶活力不足正常下限的10%，因此应用抗胆碱能药物和胆碱酯酶复能剂无疑是重中之重。然而由于误服量大，中毒时间长，磷酰化胆碱酯酶的老化［1］而使其反复出现脑水肿和肺水肿、呼吸抑制、全身抽搐等严重症状，必须及时给予脱水、呼吸兴奋剂以及镇静止抽等措施施治。同时，针对患者肥胖、体脂较多，经胃肠道吸收后大量蓄积于脂肪组织内［1］，继而不断释放入血的有机磷酸酯必须尽快给予反复的血液灌流术以有效清除［3］。其次，对于严重应激加重的高血糖，肺部感染引发的金葡菌败血症，呕吐、洗胃和摄入不足导致的严重低钾，以及抢救过程中可能出现的阿托品和氯解磷定应用不足或过量等每一个细节都给予了高度重视和及时正确的处理，从而保证了抢救工作有条不紊。医护密切配合、科间积极协作也是该患者成功救治的关键。患者在我科住院26天，其中特别护理22天。在这500多小时、60多个特护班次里，我科护士给予了患者极大的关爱，从基础护理、吸氧、吸痰、输液、导尿，到病情观察、抢救配合、心理疏导等方面都做了大量而细致的工作。尤其是每当病情趋于危重时，护士都能及时发现从而为患者赢得了抢救时机。在患者病危期间急诊科专家多次会诊并亲临病房指导抢救，肾病科专家亲自组织实施了每一次血液灌流术，检验科值班医师先后为患者提供了近百份急检报告，医院领导和机关对该患者的救治也给予了高度的关注。所有这些关心和支持，为抢救工作增加了动力并最终获得成功。
【参考文献】
1 陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2006，800-802.
2 青岛医学院.急性中毒.北京：人民卫生出版社，1976，296-322.
3 邝贺龄.内科急症治疗学.上海：上海科学技术出版社，2003，396-428.
(编辑：汪 洋)
作者单位：830013 新疆乌鲁木齐，解放军第474医院